Chapitre 2 · Thérapies · Cas 4

Choc électrique et induction d’un épisode de FA

Patient et épisode

Patient

  • homme de 34 ans avec myocardiopathie hypertrophique implanté d’un défibrillateur double chambre Atlas dans le cadre d’une TV syncopale ; consulte pour syncope puis choc électrique lors d’un effort

Résumé

  • épisode de FV nécessitant un choc électrique de 25 Joules (impédance de choc 46 Ohms) ; le diagnostic de FV par un défibrillateur est uniquement basé sur le critère de fréquence et non pas sur le caractère irrégulier et polymorphe de l’arythmie ; une TV entrant dans la zone de FV sera diagnostiquée FV

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous

Électrogramme Abbott ICD, segment 1 sur 3 — Choc électrique et induction d’un épisode de FA
Électrogramme Abbott ICD, segment 2 sur 3 — Choc électrique et induction d’un épisode de FA
Électrogramme Abbott ICD, segment 3 sur 3 — Choc électrique et induction d’un épisode de FA
  1. tachycardie sinusale d’effort conduite (AS-VS)
  2. tachycardie monomorphe régulière avec intervalles en zone de FV ; après 3 cycles classés F : mode épisode (AAI)
  3. FV détectée après 12 cycles classés F et début de la charge des condensateurs (*)
  4. fin de charge
  5. confirmation avant choc (choc sur le deuxième cycle dont l’intervalle instantané et l’intervalle moyenné sont en zone de FV)
  6. choc électrique de 25 Joules ; le choc électrique survient en période vulnérable atriale car 150 ms après une détection atriale (pas de synchronisation avec l’activité auriculaire)
  7. blanking de 1 seconde post choc
  8. réduction de l’arythmie ventriculaire mais induction d’une FA avec conduction auriculo-ventriculaire relativement rapide (bonne conduction AV de base + effet des catécholamines à l’effort) ; après 6 cycles classés F, redétection FV et nouvelle charge des condensateurs
  9. ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire et diagnostic de retour sinusal après 5 cycles VS consécutifs ; le diagnostic de retour sinusal traduit un ralentissement de la fréquence et non pas une différenciation entre rythme sinusal et FA ; interruption de la charge des condensateurs
  10. persistance de la FA

Les points à retenir

  • ce tracé a été enregistré sur un modèle ancien (Atlas) et montre l’évolution des recommandations ; de nombreux épisodes diagnostiqués FV par le défibrillateur sur leur fréquence rapide correspondent à des TV rapides monomorphes ; la stimulation anti-tachycardique est indolore, permet de réduire la consommation et ainsi d’économiser la pile, et doit donc être privilégiée en première intention pour le traitement des troubles du rythme ventriculaire organisés même quand ils sont très rapides
  • ce tracé illustre le double effet possible d’un choc électrique : positif puisqu’il permet de réduire l’arythmie ventriculaire mais également négatif puisqu’il induit un épisode de FA
  • les chocs électriques délivrés pour TV ou FV sont synchronisés sur la détection de l’activité ventriculaire quelle que soit la phase des cycles atriaux ; on peut voir dans cet exemple que le choc est délivré en période vulnérable atriale ce qui induit un épisode de FA
  • même si l’incidence exacte de cet effet pro-arythmique est peu connue, différentes études ont montré que le risque d’induction de FA semble plus élevé pour des chocs de faible énergie, particulièrement quand un des coïls est situé dans l’oreillette droite (choc double-coïl)
  • les épisodes de FA induits sont généralement relativement courts même si des épisodes plus soutenus peuvent survenir chez des patients avec substrat atrial pathologique

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Défibrillateur Automatique Implantable — cas cliniques basés sur des tracés par P. Bordachar, M. Strik, A. Thiyagarajah, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté sur un tracé est expliqué dans la liste ci-dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.