Episode de fibrillation ventriculaire et seuil de défibrillation élevé

Résumé

• épisode de FV ayant duré plus d’une minute 6 chocs électriques maximaux ont été délivrés pour cet épisode

• ce tracé a été enregistré sur un défibrillateur Atlas qui correspond à un modèle de défibrillateur ancien ce qui explique les différences en termes de marqueurs par rapport aux dispositifs les plus modernes ; au vu de leur ancienneté, il est aujourd’hui très improbable d’interroger un dispositif correspondant à cette plateforme
• les défibrillateurs implantables ont historiquement été développés pour prévenir le risque de mort subite et réduire une arythmie ventriculaire maligne par choc électrique ; chez ce patient, l’arythmie est d’emblée extrêmement rapide, polymorphe et désorganisée et correspond à une FV ; toute tentative de réduction de ce type d’arythmie par stimulation anti-tachycardique semble vouée à l’échec et le choc électrique reste la thérapie de référence dans ce cadre
• pour un défibrillateur Abbott, une série de 6 chocs électriques peut être programmée en zone de FV ; la probabilité de succès d’un choc après 6 tentatives maximales infructueuses est limitée ; à l’opposé, il est préférable de limiter le nombre de chocs si les thérapies sont inappropriées
• l’épisode d’arythmie présenté par ce patient est extrêmement préoccupant dans la mesure où il a été réduit uniquement par le sixième choc à pleine puissance, la dernière thérapie disponible ; ce tracé permet d’insister sur le fait que le seuil de défibrillation ne correspond pas à une valeur fixe ; ici, plusieurs chocs à énergie maximale sont inefficaces alors que le sixième choc de même amplitude permet de rétablir une situation très préoccupante
• un choc électrique est efficace si une masse critique suffisante de myocarde est dépolarisée en établissant un gradient de voltage intra-myocardique ; un choc électrique est inefficace s’il persiste une masse résiduelle de myocarde fibrillant ou s’il existe une réinduction immédiate dans des zones où le gradient induit est limité ; quand le premier choc est inefficace, un cercle vicieux se met en place ; une durée prolongée en FV augmente la détérioration hémodynamique, l’ischémie et le stretch myocardique réduisant la probabilité de succès du choc suivant
• l‘effet d’un choc électrique varie en fonction de l’énergie délivrée ; pour une énergie faible, de l’ordre du Joule, le choc électrique en période vulnérable peut induire une arythmie ; la valeur supérieure de vulnérabilité correspond à l’énergie la plus faible, appliquée en période vulnérable ventriculaire, qui n’entraine pas de fibrillation ventriculaire ; cette valeur est corrélée au seuil de défibrillation ; la probabilité de réduction augmente ensuite suivant une courbe de probabilité exponentielle en fonction de l’amplitude du choc délivré (synchronisé sur l’onde R) ; à partir d’une certaine valeur, le risque de réinduire une arythmie augmente également limitant les chances de succès de la thérapie ; un choc d’amplitude trop importante peut léser les tissus myocardiques
• chez ce patient, le troisième choc dégrade une arythmie monomorphe et organisée (l’arythmie s’était stabilisée) en une arythmie polymorphe et chaotique (nouvelle FV) ce qui est classique en présence d’un seuil de défibrillation élevé ; le choc n’a pas permis de capturer une quantité suffisante de myocarde ventriculaire, a au contraire créé une hétérogénéité myocardique pro-arythmogène suffisante pour générer de multiples circuits de réentrée ; il n’est donc pas surprenant que la même quantité de voltage délivrée ensuite ne permette pas de réduire l’épisode de FV induite et que plusieurs chocs soient nécessaires
• chez ce patient, la sécurité semble compromise ; certains facteurs de seuil de défibrillation élevé peuvent être mis en évidence ; certains sont difficilement modifiables : myocardiopathie hypertrophique, patient obèse ; d’autres sont plus accessibles : le traitement par amiodarone peut être supprimé, ce qui pourrait permettre une baisse du seuil, mais ce qui pourrait augmenter en parallèle le risque de survenue d’arythmies ventriculaires
• les chocs délivrés sont biphasiques, polarité anodique (anode dans le ventricule, cathode au boitier), à tilt fixe ; l’impédance normale de ces chocs suggère qu’il y a probablement peu à espérer d’une optimisation de ces paramètres et d’une programmation d’une durée d’impulsion fixe par exemple
• chez ce patient, un coïl positionné dans le sinus coronaire a été rajouté ; un choc délivré entre deux électrodes au contact ou à proximité immédiate de la masse cardiaque a plus de chances d’être efficace en étendant le champ électrique induit sur un plus large volume