Séquence de thérapies en zone de TV

Résumé

• épisode de TV2 traité par un burst (10 cycles à fréquence fixe) critères de discrimination en faveur d’une TV
• épisode de TV2 traité par trois bursts avec incrément de fréquence entre chaque burst critères de discrimination en faveur d’une TV
• épisode de TV2 traité par 4 bursts avec incrément de fréquence entre chaque burst + choc électrique de 30 Joules critères de discrimination en faveur d’une TV

• une priorité de la programmation d’un défibrillateur implantable est de réduire autant que possible le nombre de chocs délivrés sans compromettre la sécurité du patient ; l’idéal est d’interrompre la tachycardie avec la thérapie la moins agressive et la moins douloureuse possible ; la stimulation anti-tachycardique constitue donc la thérapie à privilégier en première intention pour les tachycardies organisées réentrantes par rapport aux chocs électriques étant moins douloureuse et limitant la consommation et l’usure des batteries
• le principe de base de la stimulation anti-tachycardique repose sur l’existence d’une fenêtre d’excitation dans un circuit réentrant pendant laquelle une stimulation rapide peut générer un nouveau front d’activation qui rentre en collision avec le circuit de la tachycardie et peut l’interrompre ; le ventricule doit donc être stimulé à une fréquence plus élevée que celle de la tachycardie
• l’efficacité de ce type de thérapies a été démontrée pour une large gamme de fréquences de tachycardie ventriculaire jusqu’à 240 battements/minute ; la stimulation anti-tachycardique permet de réduire 90% environ des tachycardies ventriculaires dont la fréquence est inférieure à 200 battements/minute avec un risque modéré d’accélération de l’ordre de 1 à 5%
• ces observations ont repositionné le «défibrillateur» implantable comme un traitement des arythmies par stimulation rapide en première intention avec possibilité de défibrillation uniquement en «back-up»
• une ou plusieurs séquences d’ATP peuvent être programmées de façon empirique sans nécessité de tester au préalable l’efficacité lors d’une exploration électrophysiologique
• ce patient présentait de nombreux épisodes de TV traités efficacement par stimulation anti-tachycardique ; un traitement rapide et efficace par stimulation permettait au patient de rester asymptomatique avec une qualité de vie préservée tout en préservant la longévité de la batterie
• pour optimiser l’efficacité de la stimulation anti-tachycardique, différents paramètres peuvent être programmés: 1) le type de séquence : dans un burst, la durée des intervalles est constante au cours d’une séquence (pas de changement de fréquence d’un stimulus à l’autre) ; dans une rampe, l’intervalle est réduit d’un stimulus à l’autre de la valeur du décrément qui est programmable ; 2) le nombre de bursts/rampes programmés varie en fonction de la fréquence de la tachycardie ; dans une zone de TV lente (< 150 battements/minute), il est possible de programmer un nombre important de bursts et/ou de rampes de façon à retarder au maximum la délivrance d’un choc sur une tachycardie ne menaçant pas généralement la survie à court terme ; il est d’ailleurs possible de ne pas programmer de choc électrique dans cette zone de TV lente ; pour les tachycardies entre 150 et 200 battements/minute, il est habituel de programmer de 2 à 6 bursts/rampes même si le taux de succès au-delà de 3 ou 4 bursts est très limité ; 3) le nombre d’impulsions par séquence : en moyenne, 5 à 15 stimulations consécutives sont programmées dans chaque salve ; si le nombre est insuffisant, la séquence de stimulation peut ne pas pénétrer le circuit de tachycardie et la salve est inefficace ; en revanche, si le nombre est trop élevé, le risque est de réduire puis de ré-induire la tachycardie ; un stimulus supplémentaire peut être rajouté systématiquement d’une séquence à l’autre ; selon les recommandations, un nombre minimal de 8 stimuli par séquence doit être programmé ; 4) la valeur des intervalles de couplage et de stimulation : plus les couplages sont courts, plus la thérapie est agressive et plus le risque d’accélérer la tachycardie est important ; selon les recommandations, pour un burst, un couplage de 85% par rapport à la fréquence de la tachycardie doit être programmé ; le pourcentage est calculé par rapport à la moyenne des 4 intervalles précédant la thérapie ; 5) le couplage minimum permet de limiter l’agressivité d’une séquence de stimulation ; il existe une limite de fréquence programmable au-dessus de laquelle, quelle que soit la programmation, l’appareil ne délivre pas de stimulation ; quand, au cours d’une rampe par exemple, le couplage minimum est atteint, les cycles suivants sont stimulés avec ce couplage minimum sans décrément supplémentaire ; 6) l’amplitude de stimulation et la durée d’impulsion peuvent être programmés de façon à favoriser une capture effective durant la tachycardie
• l’amplitude du premier choc en zone de TV peut être programmée à l’énergie maximale ou à une amplitude moindre (de l’ordre de 10 à 15 Joules)
• on peut retrouver un certain nombre d’avantages à une programmation d’un premier choc d’amplitude modérée (10-15 Joules) : 1) cette amplitude est très souvent suffisante pour réduire un épisode de TV ; 2) le temps de charge pour cette amplitude est très court même si les quelques secondes de différence par rapport à une amplitude maximale ne sont pas déterminantes cliniquement quand le choc survient après 3 séquences de bursts plus ou moins 3 séquences de rampes (plus d’une minute d’arythmie) ; 3) la consommation est moindre pour un choc à 10 Joules versus 36-40 Joules même si l’usure des batteries est très peu impactée si le nombre de chocs délivrés est limité ; 4) même si la plupart du temps lors d’un épisode de TV, le choc électrique est délivré alors que la patient est toujours conscient, le caractère douloureux du choc rentre peu dans la décision portant sur l’amplitude du premier choc, étant difficile de démontrer une relation directe entre amplitude du choc délivré et amplitude de la douleur occasionnée ; 5) différentes études ont démontré le caractère délétère d’un choc électrique et l’association avec une altération du pronostic ; il parait donc logique de penser qu’un choc de 10-15 Joules aura moins de conséquences négatives qu’un choc de 40 Joules et il semble souhaitable de choisir la thérapie la moins traumatisante possible
• la programmation d’un premier choc d’amplitude maximale de façon empirique comme dans cet exemple permet de réduire le risque d’effet pro-arythmogène, permet d’augmenter la probabilité de réduire une TV dès la première tentative, et ainsi de réduire au maximum le nombre de chocs délivrés et permet d’augmenter la probabilité de réduction d’une FA si le choc est inapproprié