Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 5

Chute de la CRT chez un patient avec ectopie atriale

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D RESONATE X4 implantée 4 ans et demi plus tôt, sonde VG quadripolaire (VG stimulé en LVRing2>>RV) ; DDD 50-130 bpm, DAV détecté fixe à 120 ms, DAV stimulé 150 ms, PRAPV 240-280 ms, stimulation BiV avec décalage VG 0 ms ; commutation de mode (RTA) en DDI au-dessus de 170 bpm
  • Une transmission à distance ; les réglages avaient été reprogrammés pour la dernière fois 10 mois plus tôt. La question : pourquoi RVS 623 sur l’EGM, alors que le dispositif a stimulé à 460 ms quelques cycles plus tôt ?

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/4 — Chute de la CRT chez un patient avec ectopie atriale
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/4 — Chute de la CRT chez un patient avec ectopie atriale
  1. EGM de présentation de la première transmission : rythme sinusal avec ESA. Chaque événement atrial suivi entraîne une stimulation BiV 120 ms plus tard (DAV détecté fixe) : AS 498 → LVP 0 et RVP 498, décalage VG 0 ms
  2. ESA 395 ms après l’événement atrial précédent : stimuler 120 ms plus tard donnerait un intervalle V-V plus court que celui de la FMS (460 ms, 130 bpm), la stimulation doit donc attendre ; la conduction propre du patient arrive avant (RVS 453, LVS 10 ms plus tard) : pas de stimulation BiV. L’ESA suivante (460) fait de même : RVS 428
  3. (AF) 313 : un événement atrial 207 ms après la détection VD, dans la PRAPV (240-280 ms) et plus rapide que la fréquence de déclenchement de la RTA (170 bpm) : compté pour la commutation de mode (ATR↑) mais non suivi. Il conduit : RVS 413, LVS 8. Le BiV Trigger est Off en mode normal (rapport des réglages) : aucune stimulation VG ne suit la détection VD
  4. Le dispositif sait stimuler aussi vite : cette ESA (458 ms) est suivie et les deux ventricules sont stimulés à l’intervalle de la FMS, 460 ms après le cycle précédent (LVP-MT, RVP-MT 460)
  5. Pourquoi RVS 623, quand le dispositif a stimulé à 460 ms quelques cycles plus tôt ? La FMS ne fait que limiter le suivi ; la stimulation est prévue 120 ms après l’AS. Ici le VD est détecté environ 110 ms après l’AS (AS 633 → RVS 623, LVS 13) : la conduction devance le DAV détecté et la stimulation BiV est perdue ; de même à AS 510 → RVS 493 (environ 105 ms)
  6. Premier rapport, 6 mois de tendances : la fréquence cardiaque monte les derniers jours, max 147, moyenne 104, min 83 bpm la veille de la transmission ; la fréquence cardiaque nocturne (90 bpm) et la fréquence respiratoire (24/min) montent aussi. Les compteurs donnent 14,4 millions d’ESA depuis leur dernière remise à zéro, qui remonte à plus de 4 ans
  7. Pourcentage de stimulation la veille de la transmission : VD 69 %, VG 69 % (OD 0 %). La stimulation BiV était d’environ 90-100 % depuis des mois et chute les derniers jours, quand la fréquence cardiaque monte

6 mois plus tard

  • Le patient a été mis sous bêtabloquant (nébivolol). Ci-dessous, la transmission 6 mois plus tard, sous nébivolol, avec les mêmes réglages
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/4 — Chute de la CRT chez un patient avec ectopie atriale
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/4 — Chute de la CRT chez un patient avec ectopie atriale
  1. EGM de présentation de la seconde transmission : rythme sinusal à 55-75 bpm environ, chaque événement atrial détecté (AS) puis LVP 0 et RVP ensemble : stimulation BiV
  2. Les ESA sont toujours là (ESA 588 ms après l’événement atrial précédent), mais à cette fréquence elles sont suivies : les deux ventricules sont stimulés après elles (LVP 0, RVP 588)
  3. De même pour l’ESA 483 : encore plus longue que l’intervalle de la FMS (460 ms), donc suivie et stimulée en BiV. Un EGM propre : chaque cycle stimulé en BiV
  4. Les 6 mois de tendances qui suivent la première transmission : la fréquence cardiaque baisse dans les deux semaines qui la suivent (max 160 → environ 110 bpm) ; max 94, moyenne 76, min 66 bpm la veille de cette transmission
  5. La stimulation BiV repasse au-dessus de 90 % en deux semaines et se stabilise à 95-100 % après environ six semaines : 98 % la veille de la seconde transmission (VD 98 %, VG 98 %), plus de perte de resynchronisation

Points à retenir

  • Chaque cycle que le patient conduit avant la stimulation est perdu pour la CRT. Les ESA fréquentes le provoquent de trois façons : ESA si précoce que stimuler après elle dépasserait la FMS, ESA dans la PRAPV (non suivie), ou événement atrial qui conduit avant la fin du DAV détecté
  • La FMS n’est qu’une limite de vitesse : un événement atrial suivi est stimulé à la fin du DAV détecté, sauf si le cycle propre du patient arrive avant. Ici il arrivait 105-110 ms après certains événements atriaux, avant la fin du DAV détecté fixe de 120 ms : un DAV détecté plus court ou adaptatif garde la stimulation en avance
  • Le BiV Trigger était Off ici (On seulement en commutation de mode). L’activer ajouterait une stimulation VG après chaque détection VD, mais le VD est déjà activé par le cycle propre du patient : ce n’est pas une vraie stimulation BiV
  • Traiter d’abord la cause : sous nébivolol, sans reprogrammation, la fréquence cardiaque a baissé et la stimulation BiV est repassée au-dessus de 90 % en deux semaines, puis à 95-100 %. Suivre l’effet sur la tendance quotidienne
Comment une ESA fait perdre la resynchronisation : un battement atrial précoce, venu d’un foyer ectopique, ne peut pas être suivi à temps et il est conduit le premier : VD d’abord, VG en retard. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.
Comment une ESA fait perdre la resynchronisation : un battement atrial précoce, venu d’un foyer ectopique, ne peut pas être suivi à temps et il est conduit le premier : VD d’abord, VG en retard. ✓ = cycle stimulé en BiV, ✗ = cycle perdu pour la resynchronisation.

Résumé

  • Des ESA fréquentes et une fréquence cardiaque rapide font tomber la stimulation BiV à 69 % : ESA trop précoces pour la FMS ou dans la PRAPV, et événements atriaux conduits avant la fin du DAV détecté de 120 ms. Six mois plus tard, sous nébivolol et sans reprogrammation, la stimulation BiV est revenue à 98 %

Message clinique

Le problème n’est pas le dispositif mais les ESA fréquentes et la fréquence cardiaque rapide : les traiter d’abord. Ici les bêtabloquants seuls, sans reprogrammation, ont fait remonter la stimulation BiV de 69 % à 98 %

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.