Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 8

Effort, algorithme anti-TRE et PR long

Patient et épisode

Patient

  • CRT-D INCEPTA chez une femme de 71 ans, active, cardiomyopathie dilatée avec bloc indifférencié
  • Nombreux épisodes de TRE diagnostiqués par le dispositif dans ses mémoires

Le tracé

Touchez un numéro sur le tracé, ou une entrée de la liste ci-dessous

Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/3 — Effort, algorithme anti-TRE et PR long
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/3 — Effort, algorithme anti-TRE et PR long
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/3 — Effort, algorithme anti-TRE et PR long
  1. Épisode « TRE » mémorisé (A et V 136 min-1). AS, puis RVP et LVP simultanés (LVP 0) après un DAV court (DAV adaptable) : chaque événement atrial est suivi, stimulation BiV à 445-448 ms
  2. AS, puis RVP-MT et LVP-MT à 443 ms : la fréquence sinusale atteint la fréquence maximale de suivi, les stimulations ventriculaires sont retenues à l’intervalle de la FMS (443 ms, environ 135 min-1)
  3. PMT-B : après 16 cycles AS – VP-MT consécutifs, le dispositif diagnostique une TRE
  4. La PRAPV est allongée à 500 ms sur un cycle : l’événement atrial suivant y tombe ((AS) 440), ne déclenche pas de DAV et n’est pas suivi d’une stimulation ventriculaire. Conduction spontanée : LVS 530, puis RVS 575 ms après le dernier cycle stimulé
  5. La tachycardie sinusale se poursuit. Le dispositif considère ce cycle ventriculaire spontané comme une extrasystole ventriculaire (aucun événement atrial suivi ne le précède) et allonge de nouveau la PRAPV : l’événement atrial suivant tombe aussi dans la PRAPV ((AS) 445) et est conduit, avec un PR long
  6. Perte prolongée de la resynchronisation, même séquence à chaque cycle : (AS) – LVS – RVS. Avec ce PR long, le délai entre la dépolarisation ventriculaire précédente et l’événement atrial est court (< 200 ms) : chaque événement atrial tombe dans la PRAPV et n’est pas suivi, même quand la fréquence sinusale repasse sous la FMS ((AS) 443 à 450 ms)

Points à retenir

  • Les dispositifs Boston Scientific mémorisent les épisodes étiquetés TRE avec leur EGM : les lire pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Chez cette patiente active, la « TRE » mémorisée est une tachycardie sinusale d’effort
  • Le dispositif retient une TRE après 16 stimulations ventriculaires consécutives à la FMS, chacune suivie d’un événement atrial à intervalle stable, puis allonge la PRAPV à 500 ms sur un cycle. Rien ne vérifie qu’il s’agit d’une vraie TRE : une tachycardie sinusale exactement à la FMS peut être prise pour une TRE
  • D’habitude, une telle fausse TRE coûte un événement atrial non suivi tous les 16 cycles, avec peu de symptômes. Ici, la stimulation BiV reste perdue, du fait du PR long et d’une PRAPV trop longue pour la fréquence : chaque événement atrial tombe dans la PRAPV, même quand la fréquence repasse sous la FMS
  • Ce qui peut aider : une PRAPV dynamique, relativement courte au maximum de l’effort (risque de TRE limité, mais non nul, chez cette patiente sans conduction rétrograde en consultation), et la préférence de suivi atrial (Tracking Preference), conçue pour ce problème (succession de cycles conduits, les événements atriaux étant détectés dans la PRAPV)

Résumé

  • Tachycardie sinusale d’effort à la FMS prise pour une TRE. Après l’allongement de la PRAPV, l’événement atrial suivant est conduit et, avec le PR long, chaque événement atrial suivant tombe dans la PRAPV : la resynchronisation reste perdue, même sous la FMS

Message clinique

Avec un PR long, une seule intervention anti-TRE à l’effort peut supprimer la resynchronisation pendant de nombreux cycles : chaque événement atrial suivant tombe dans la PRAPV. Envisager une PRAPV dynamique, courte aux fréquences élevées, et la préférence de suivi atrial (Tracking Preference)

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.