Chapitre 4 · Maintenir la resynchronisation · Cas 11

Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?

Patient et épisode

Patient

  • CRT-P VISIONIST implanté près de 7 ans plus tôt ; DDD 45-185 bpm, stimulation ventriculaire VD seule (VG stimulé 0 %) ; épisodes ventriculaires mémorisés au-dessus de 200 bpm. Le patient se plaint de vertiges quand il travaille sur son ordinateur
  • Rapport télétransmis sans alerte, mais avec deux épisodes ventriculaires : une « TV (V>A) » à 288 bpm (21 s) 5 jours avant le rapport, et une TVNS à 267 bpm (17 s) le jour du rapport ; aussi 9 épisodes de RTA

Le tracé

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Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 5/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 6/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 7/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 8/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 9/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 10/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 11/11 — Épisodes ventriculaires sur un CRT-P : qui les a déclenchés ?
  1. Réglages au moment du rapport : fréquence maximale de suivi (FMS) 185 bpm, DAV détecté 80-120 ms, PRAPV 150 ms (fixe) ; colonne de droite, sensibilité atriale fixe à 2,0 mV
  2. Cavité de stimulation ventriculaire « VD uniq. » = VD seul : ce CRT-P ne stimule que le VD (marqueurs RVP, VG stimulé 0 % aux compteurs)
  3. Premier épisode, 5 jours avant le rapport. La voie atriale porte un bruit rapide et régulier (l’ordinateur) ; les vrais événements atriaux s’en détachent. Un événement atrial sinusal est suivi et stimulé après un cycle long. Juste après cette stimulation et la PRAPV courte, une déflexion du bruit est détectée comme un événement atrial (PAC) et suivie : le VD est stimulé à la FMS (RVP-MT), un cycle court
  4. Début d’une TV polymorphe à environ 250 bpm, qui accélère jusqu’à 300 bpm
  5. V-Epsd : TV soutenue à environ 290 bpm. Le bruit est maintenant compté comme un rythme atrial rapide : ATR-Dur, puis repli en VDI (ATR-FB). Heureusement, la TV s’arrête seule ; l’épisode dure 21 s
  6. Cinq jours plus tard, le jour du rapport (la TVNS), le même début : un cycle long après un événement atrial sinusal suivi, puis une déflexion du bruit suivie à la FMS (RVP-MT, un cycle court), et la TV démarre
  7. Ici le bruit cesse : la voie atriale redevient propre, mais la TV continue sans la stimulation ; elle s’arrête seule, l’épisode dure 17 s

Points à retenir

  • Quand un stimulateur ou un CRT-P mémorise une « TV », regarder les cycles qui la précèdent : ici les deux épisodes démarrent juste après un cycle long suivi d’un cycle court stimulé à la fréquence maximale de suivi, une séquence long-court créée par la stimulation elle-même
  • Chercher ensuite ce qui a été suivi : ici une interférence d’un ordinateur sur la voie atriale. Un pic de bruit juste après la PRAPV courte (150 ms) a été pris pour un événement atrial et le VD stimulé à la fréquence maximale de suivi (185 bpm) ; la commutation de mode n’est venue que pendant la TV, car le bruit n’était détecté que par intermittence
  • L’autre versant de la FMS : une FMS basse fait perdre la resynchronisation quand la fréquence sinusale est haute (les cas précédents) ; une FMS trop haute (ici 185 bpm) avec une PRAPV courte (150 ms) permet à un seul pic de bruit de déclencher une stimulation ventriculaire rapide, qui peut faire démarrer une TV. Supprimer la source de l’interférence et abaisser la FMS
  • Un CRT-P ne peut pas traiter une TV : les deux épisodes, à 288 et 267 bpm, se sont arrêtés seuls au bout de 21 et 17 s

Résumé

  • Une interférence de l’ordinateur sur la voie atriale est suivie jusqu’à une fréquence maximale de suivi haute (185 bpm) : la stimulation VD à la FMS juste après un cycle long crée une séquence long-court, et une TV démarre, deux fois

Message clinique

Une TV mémorisée peut avoir été déclenchée par la stimulation elle-même : regarder les cycles qui la précèdent. Ici le dispositif a suivi l’interférence d’un ordinateur jusqu’à la fréquence maximale de suivi, et la séquence long-court ainsi créée a déclenché chaque TV

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.