Chapitre 4 · Discrimination · Cas 16
PR Logic et FA conduite
Patient et épisode
Patient
- Patient implanté d’un défibrillateur triple chambre (Cobalt Quad CRTD) dans le cadre d’une myocardiopathie ischémique.
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous
Fréquence / graphe des intervalles
EGM
Depuis l’interrogation
- Quel est le diagnostic porté par le défibrillateur pour cet épisode ? Cet épisode a été classé TSV-FA par le dispositif.
- Combien de zones de détection sont programmées ? Une zone de moniteur est programmée à partir de 450 ms.
- Quel diagnostic vous suggère le graphe ? Le graphe montre une tachycardie détectée en zone moniteur avec activité atriale plus rapide que l’activité ventriculaire et réponse ventriculaire irrégulière ; le graphe est en faveur d’une FA conduite.
- Combien de paramètres de discrimination sont programmés ? Les paramètres de discrimination (PR Logic et MorphoLog) sont programmés avec une limite V.TSV à 260 ms.
- Quel est votre diagnostic ? Le tracé est évocateur d’une FA conduite.
- Quels sont les résultats du MorphoLog ? Le MorphoLog est en faveur du diagnostic de TSV, les 8 complexes QRS analysés étant jugés similaires.
Les points à retenir
- Ce patient présentait des épisodes de fibrillation auriculaire détectés en zone moniteur et correctement classés par le défibrillateur ; ce tracé permet de détailler les différentes étapes conduisant au diagnostic de FA conduite par le PR Logic.
- Le dispositif compare la fréquence atriale et la fréquence ventriculaire ; pour un diagnostic de FA conduite, il faut que l’intervalle médian atrial soit inférieur ou égal à 94% de l’intervalle ventriculaire médian ; dans cet exemple, la fréquence atriale est manifestement plus rapide que la fréquence ventriculaire ; ce tracé correspond à un épisode avec V<A.
- Le dispositif vérifie qu’il n’existe pas d’écoute croisée (pas de surdétection de la télé-onde R au niveau du canal atrial) ; le PR Logic détecte une télé-onde R s’il détecte à la fois une succession de séquences «court-long» d’intervalles A-A (différence > 30 ms) et un intervalle A-V court (< 60 ms) ou un intervalle V-A court (< 160 ms) ; pour diagnostiquer une écoute croisée, l’appareil doit détecter une télé-onde R dans au moins 4 des 12 intervalles ventriculaires les plus récents ; dans cet exemple, on ne retrouve pas ce type de séquence, les signaux atriaux détectés correspondant tous bien à des activités atriales.
- Le dispositif analyse le rythme atrial et recherche l’existence d’une fibrillation atriale ; pour cela il décompte le nombre de cycles atriaux détectés entre 2 ondes R détectées (2 oreillettes ou plus entre 2 ventricules => Compteur +1, aucune oreillette entre 2 ventricules => Compteur -1, 1 oreillette entre 2 ventricules => Compteur –1 si cycle identique au précédent et Compteur +0 si cycle différent du précédent) ; diagnostic compatible avec une FA si le compteur de FA est supérieur à 6 ; dans cet exemple, le compteur de FA est bien supérieur à 6 (dans une majorité de cycles, on retrouve au moins 2 signaux atriaux entre 2 signaux ventriculaires) ; à ce stade, les 3 diagnostics à différencier sont : bitachycardie (TV +FA), FA conduite, flutter atrial conduit.
- Le dispositif analyse la régularité du rythme ventriculaire avec un critère différent de celui utilisé pour un défibrillateur simple chambre ; le dispositif comptabilise le nombre de fois où les 2 intervalles ventriculaires les plus fréquents ont eu lieu parmi les 18 derniers intervalles ventriculaires ; si la somme des 2 intervalles les plus fréquents représentent plus de 75% des cycles totaux, le rythme est considéré comme régulier ; ce n’est pas le cas dans cet exemple ; le rythme étant irrégulier (les 2 cycles les plus fréquents représentent moins de 50% de la totalité des cycles) ; le dispositif élimine les diagnostics de bitachycardie et de flutter conduit (rythme ventriculaire régulier) et retient le diagnostic de FA conduite.
- Si le PR Logic conclut FA conduite, le MorphoLog n’est pas intégré dans la discrimination et ne peut donc pas modifier le diagnostic ; en revanche, si le PR Logic conclut double tachycardie (FA + TV), le MorphoLog est intégré dans la discrimination et peut éventuellement corriger le diagnostic.
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Medtronic DAI — cas cliniques par P. Bordachar, A. Thiyagarajah, L. Fontagne, M. Strik, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste située en dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.
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