Chapitre 1 · Compteurs · Cas 5
TV longue
Patient
- Un patient de 50 ans souffrant d’une cardiomyopathie dilatée avec des tachycardies ventriculaires généralement bien tolérées se présente pour un contrôle régulier de son appareil.
L’épisode le plus récent de la thérapie est le suivant :
À vous
Pourquoi l’ATP met-il tant de temps (plus de 15 secondes) à être délivré ?
- Le compteur TV a été augmenté de 6/8 à 30/40.
- La persistance a été portée à 50 cycles
- La TV se termine d’elle même, puis recommence, ce qui retarde le diagnostic.
- L’épisode a été étiqueté à tort comme une arythmie supraventriculaire, ce qui a retardé le traitement.
Tachogramme
L’épisode commence par une élévation du rythme cardiaque à environ 110 battements par minute. Il y a de multiples événements ventriculaires avec un cycle plus court, ce qui suggère l’existence d’extrasystoles ventriculaires. Il y a une accélération soudaine du rythme ventriculaire dans la zone de FV, mais l’arythmie se stabilise dans la zone de TV. Après une période de 15 secondes de TV stable dans la zone TV, un ATP est délivré, ce qui met fin à l’arythmie. Le dernier marqueur indique le remplissage du compteur “retour au ralenti”, ce qui signifie la fin de l’épisode.
Electrogramme
- L Au début de l’épisode, on observe une stimulation auriculaire à 100-110/min avec une conduction auriculo-ventriculaire préservée.
- Soudain, des événements ventriculaires rapides se produisent et remplissent le compteur de FV, marquant la FV (11).
- Les événements ventriculaires ralentissent et le compteur TV se remplit peu après.
- À ce marqueur, VTLC (12), le compteur de persistance augmente régulièrement avec chaque événement ventriculaire.
- Lorsque le compteur de persistance est rempli (50) après 15 secondes, un ATP est délivré.
- L’ATP met fin à la TV
Discussion
Cet épisode montre la détection correcte d’un VT, terminée par une seule salve d’ATP. Il y a un délai important avant la délivrance, ce qui est dû à la programmation d’un compteur de persistance long (à 50). Cette décision a été prise après que le patient a eu de nombreuses TV non soutenues qui ont été bien tolérées. De nombreuses TV traitées après un compteur de persistance de 20 ou 30 pourraient en fait s’arrêter d’elles-mêmes. De cette manière, il n’y a pas d’apport d’ATP, ce qui est associé à un petit risque d’accélération du rythme en une TV plus rapide ou même une FV, ce qui serait plus symptomatique et même dangereux pour le patient. Il y a dix ans encore, les DAI étaient programmés de manière agressive, afin de s’assurer que la TV et la FV étaient rapidement traitées. L’idée était de protéger le patient des effets délétères de la persistance de la TV ou de la FV, qui peuvent se dégrader et devenir plus symptomatiques et plus difficiles à traiter (risque de chocs inefficaces). Ce dogme a été résolu par la publication de multiples études (telles que MADIT-RIT et Painfree) qui montrent les effets délétères d’un traitement précoce de la TV en raison des effets secondaires dangereux de l’ATP (accélération) et des chocs (qui sont nocifs pour le cœur).
Message à emporter
Lorsque les patients présentent de nombreuses occurrences de TV et souffrent des nombreux traitements (ATP/chocs), il peut être décidé de programmer une persistance plus longue pour permettre à la TV de s’arrêter d’elle-même. Pour ce patient, cela a permis de réduire considérablement le nombre de traitements, mais toutes les TV ne se sont pas terminées d’elles-mêmes, comme le montre cet épisode. Il a été convenu avec le patient de conserver la programmation actuelle.
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Défibrillateur Automatique Implantable — Cas cliniques basés sur des tracés MicroPort™ par M. Strik, H. Berguigua, S. Ploux, P. Bordachar. Publié par Cardiocases. Chaque cas est une question posée sur de vraies interrogations de DAI : choisissez votre réponse, vérifiez-la, puis lisez l’interprétation des auteurs. Touchez une figure pour l’ouvrir en plein écran.