Chapitre 1 · Compteurs · Cas 4
La persistance
Patient
- Un patient de 62 ans atteint d’une cardiomyopathie dilatée avec bloc de branche gauche et fraction d’éjection ventriculaire gauche réduite, implanté avec un Gali CRT-D, vient pour un contrôle après un épisode de palpitations.
Ecran de résumé
Voici le premier écran obtenu à l’interrogation du défibrillateur.
À vous
Lesquelles des affirmations suivantes sont correctes ?
- La persistance dans la zone VT est programmée à 30 cycles.
- La persistance dans la zone FV est programmée à 30 cycles.
- La persistance dans la zone VT est programmée à 20 cycles.
- La persistance dans la zone FV est programmée à 20 cycles.
Interprétation
L’écran du programmateur montre des pistes qui fonctionnent bien et un seul épisode qui a été traité.
Voici l’épisode :
Tachogramme
Après un rythme lent et régulier suggérant une détection auriculaire et une stimulation biventriculaire, il y a une accélération soudaine des cycles ventriculaires. Comme il y a plus d’événements ventriculaires que d’événements auriculaires, l’épisode est hautement suspect de tachycardie ventriculaire, dans la zone TV. Les marqueurs 1 à 3 sont liés aux compteurs et le marqueur 4 est un ATP, qui est réussi.
Electrogramme
- Le rythme initial est d’environ 70 battements par minute.
- le diagnostic de TV (marqueur 1 : VTLC) est posé après 6 cycles sur 8 dans la zone de TV.
- le rythme devient irrégulier, le DAI suspecte une fibrillation auriculaire et affiche donc le deuxième marqueur : SVT/ST
- après quelques cycles supplémentaires, le rythme se stabilise à nouveau et le troisième marqueur apparaît : VT
- lorsque le compteur de persistance est terminé (plus de détails à ce sujet ultérieurement), un ATP est délivré (salve de 8 impulsions), ce qui met fin au VT.
- après 6/8 événements lents, le marqueur 5 marque la fin de l’épisode
Commentaires
Le compteur de persistance est essentiel pour deux raisons.
- Il évite les traitements inutiles en permettant aux arythmies ventriculaires non soutenues de s’arrêter d’elles-mêmes. De nombreuses études ont montré que le traitement des tachycardies ventriculaires par chocs est délétère pour le patient. Le choc peut être administré parce que les ATP échouent, mais aussi parce que les ATP peuvent même accélérer l’arythmie jusqu’à la zone de FV. Tous les efforts doivent être faits pour éviter que les DAI ne traitent la TV et la programmation d’une longue persistance est probablement la méthode la plus efficace. Dans la zone de TV, la persistance doit être programmée à 20 ou 30.
- Il empêche une thérapie inappropriée en permettant à l’arythmie supraventriculaire ou au bruit de s’arrêter avant qu’un mauvais diagnostic (TV ou FV) ne soit posé. Le bruit est souvent exprimé par de courtes rafales d’artefacts ventriculaires et la programmation d’une persistance de 20 cycles ou plus est très efficace pour empêcher le remplissage du compteur de persistance pendant les rafales de bruit. Les arythmies supraventriculaires peuvent être diagnostiquées à tort comme des TV pour de nombreuses raisons et un compteur de persistance plus long donne au DAI plus de chances de rediagnostiquer l’arythmie comme supraventriculaire. Dans les DAI MicroPort, les algorithmes de discrimination fonctionnent en continu, y compris pendant la persistance, ce qui explique pourquoi les compteurs de persistance plus longs réduisent considérablement les thérapies inappropriées en cas d’arythmies supraventriculaires.
Le menu montrant les options possibles pour la persistance dans la zone VT :
Voici une figure qui explique en détail le fonctionnement du compteur de persistance dans ce cas :
Le compteur de persistance démarre à chaque fois que le compteur VT/VF est rempli et commence à une valeur de 1. Comme on peut le voir sur cette figure, le compteur de persistance est remis à 0 lorsque le diagnostic n’est plus VT (mais SVT/ST dans ce cas). Le compteur de persistance repart à 1 lorsque le diagnostic de TV (VTLC 3) est à nouveau posé. Il est intéressant de noter qu’il y a une brève interruption de la TV. Alors que le compteur du VT reste rempli (respectant le critère des 6/8), le compteur de persistance est gelé (+0) jusqu’à ce qu’il y ait de nouveaux événements dans la zone du VT (+1). Dans ce cas, le compteur de persistance doit atteindre 30 avant que le premier traitement ne soit lancé (ATP dans ce cas).
Message à emporter
Les compteurs de persistance sont essentiels dans les DAI MicroPort car ils réduisent considérablement le nombre de thérapies inutiles et inappropriées. L’une des principales raisons pour lesquelles nous voyons beaucoup moins de thérapies au cours de la dernière décennie est la programmation systématique de compteurs de persistance plus longs que par le passé.
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Défibrillateur Automatique Implantable — Cas cliniques basés sur des tracés MicroPort™ par M. Strik, H. Berguigua, S. Ploux, P. Bordachar. Publié par Cardiocases. Chaque cas est une question posée sur de vraies interrogations de DAI : choisissez votre réponse, vérifiez-la, puis lisez l’interprétation des auteurs. Touchez une figure pour l’ouvrir en plein écran.