Stabilisation d’une tachycardie sur fond d’arythmie auriculaire; un diagnostic très difficile à poser

Programmation

3 zones avec :

1. Une zone lente commençant à 125/min, 30 cycles de persistance, avec SAT et séquences de chocs.
2. Une zone TV à partir de 185/min
3. Une zone FV à partir de 240/min

Tachogramme

L’épisode a duré 7 minutes et 38 secondes et le tachogramme ci-dessous ne montre que les 3 dernières minutes. Pendant les 4 minutes et 30 secondes précédentes, la fréquence ventriculaire est parfaitement stable dans la zone de TV lente.

EGM

Interprétation

• Tous les épisodes mémorisés comprennent la FA. On peut donc s’attendre à des phases de régularisation du rythme ventriculaire avec des diagnostics temporaires incorrects de TV.
• Cet épisode, qui dure 7 minutes et 38 secondes, montre un rythme ventriculaire stable (335 à 343 ms) dans une zone de TV lente et le défibrillateur diagnostique une TV lente au début de l’épisode (tachogramme et EGM non montrés au moment du diagnostic).
• Aucune thérapie n’est programmée dans la zone de TV lente, donc pas de surprise dans le fait que la TV lente continue.
• Puis, brusquement, le rythme devient instable (à partir de la barre verticale orange) avec des cycles dont l’intervalle de couplage est dans la zone Lente (non Tachy) pendant au moins 3 cycles sur 8 (mais moins de 6), ce qui entraîne l’annotation n°5 « Pas de majorité «. Cette majorité maintient le compteur de persistance du TV (pas de remise à zéro, pas d’incrémentation).

• Puis apparaît une accélération de la fréquence qui conduit la tachycardie dans la zone de TV (annotation n°6). Ces quelques cycles rapides ont été suffisants pour compléter une persistance qui avait commencé bien avant la phase de TV lente. La persistance atteinte et la fréquence moyenne des 4 derniers cycles Tachycardie/FV dans la zone TV induisent une SAT de zone TV (annotation n°7)

• En effet, l’annotation n°4 a révélé un diagnostic de TV dans la zone de TV qui avait commencé à implémenter le compteur de persistance de TV.
• La SAT ne met pas fin à la tachycardie, qui retourne dans la zone de TV lente avec une parfaite stabilité, sans intervention du défibrillateur pendant les 3 minutes restantes, jusqu’au ralentissement soudain de la fréquence et à la fin de l’épisode.
• Cependant, cette tachycardie traitée est-elle vraiment une TV ou une tachycardie conduite aux ventricules et accélérée par la FA ? La réponse se trouve (peut-être) dans l’analyse des autres épisodes mémorisés.).

• Dans cet EGM, il s’agit incontestablement d’une FA conduite avec un rythme ventriculaire irrégulier, diagnostiquée de manière appropriée comme une TSV.

• Dans cet autre EGM, d’un autre épisode étiqueté TV lente, la tachycardie est parfaitement stable, monomorphe et de morphologie très différente par rapport aux ventriculogrammes de la FA conduite.

• La preuve que ce dernier EGM montre effectivement une tachycardie ventriculaire réside dans l’observation de la poursuite de cette tachycardie alors que la FA s’est arrêtée spontanément.

• Lorsque la tachycardie se termine, nous trouvons la combinaison de rythme sinusal PR conduite. On note la morphologie du QRS en rythme sinusal qui correspond à celle des cycles de FA conduits, et à celle des 11 cycles qui suivent la barre orange de l’EGM de notre cas clinique. Les cycles qui précèdent la barre orange et ceux qui suivent l’ATP ont une morphologie différente (moins d’amplitude), qui évoque une TV. La morphologie de cette TV est également différente de la TV évidente de l’épisode montré ci-dessus.
• L’interprétation du tracé de ce cas clinique est donc la suivante (sous réserve de discussion) : La tachycardie est une TV lente qui se termine, suivie de cycles ventriculaires conduits par la FA qui entrent dans la zone de TV, complétant la persistance initiée bien avant, et induisent une ATP qui aboutit au retour de la TV lente. Ce VT lent est différent de celui d’un autre épisode, révélé par les deux EGM ci-dessus.