Chapitre 3 · Discrimination · Cas 7
Bitachycardie ?
Patient
- Un homme de 72 ans équipé d’un défibrillateur triple chambre pour une cardiopathie dilatée à coronaires saines, une fraction d’éjection de 28%, un bloc de branche gauche complet et un traitement médical maximal. Le patient n’a jamais présenté de TV jusqu’à présent, et est connu pour une FA paroxystique. Le patient consulte en raison d’une perte de conscience survenue la veille.
Programmation
Tachogramme
EGM
Les zones ombragées sont les portions de l’EGM qui sont les répétitions de la fin de l’image précédente.
À vous
Quelle est votre opinion ?
- Il y a une écoute-croisée ventriculo-atriale au début du tracé.
- Il y a une tachycardie auriculaire au début du tracé.
- Il y a des erreurs de détection pendant la tachycardie auriculaire.
- La FV est relativement stable et une salve de SAT rapide aurait dû être déclenchée.
- L’appareil fonctionne parfaitement
Interprétation
- Le patient présente un trouble du rythme auriculaire soutenu avec une conduction variable vers le ventricule avec des cycles oscillant entre la zone lente et la zone de TV, de sorte qu’un diagnostic de TVS est proposé et approprié. Tous les cycles auriculaires ne sont pas visibles, car ceux qui se trouvent dans la zone de suppression auriculaire post-ventriculaire ne sont pas détectés.
- Une tachycardie commence dans la zone de FV à 248 par minute, déclenchant un choc efficace de 31,4 Joule. Il s’agit d’une tachycardie ventriculaire et non d’une fibrillation ventriculaire étant donné que les cycles ont tendance à ralentir avec le temps (environ 280 ms au moment du choc).
- Après 6 cycles lents sur 8, l’épisode est terminé.
- La tachycardie auriculaire a disparu, le rythme est associé. Le choc a mis fin à la tachycardie auriculaire et à la TV simultanément.
Commentaires
- L’épisode commence puisque 6 cycles sur 8 se trouvent dans la zone de TV lente, bien que le rythme soit instable et que la tachycardie soit classée comme TSV.
- Lorsque la tachycardie commence et entre dans la zone de FV, aucun critère de discrimination n’est appliqué. Seul le critère de fréquence induira un traitement de type FV.
- A l’annotation (4), le diagnostic de FV est posé et la persistance programmée de 6 cycles est initiée.
- Comme l’arythmie ventriculaire est de 248 par minute lorsque la persistance est atteinte, c’est un choc qui est directement délivré et non une SAT de type burst pour TV rapide qui ne serait appliqué que si la fréquence était comprise entre 200 et 220 par minute avec une stricte stabilité tel que programmé. Cependant, l’EGM montre que la TV se stabilise avec des cycles réguliers à environ 280 ms au moment du choc. Si la zone de TV rapide avait été réglée à 255bpm avec une persistance de 20 cycles comme recommandé en prévention primaire, une SAT aurait pu être initiée (le rythme est en effet devenu stable au 20ème cycle) avec une bonne probabilité d’arrêt.
- A la fin de la persistance, la charge des condensateurs, pourtant non notée par cette ancienne plateforme de la marque, commence.
- Après un blanking post-choc d’une seconde pendant lequel deux extrasystoles se produisent et ne sont pas détectées, les 4 événements ventriculaires qui sont également des extrasystoles restent dans les zones de tachycardie. Il faut les 6 cycles As-BiV associés pour compléter l’épisode (6 cycles de stimulation ventriculaire).
- Il y a arrêt simultané de la tachycardie auriculaire et de la TV. Cette situation représente un danger chez un patient qui n’est pas anticoagulé et représente également une contre-indication pour l’induction d’une FV avec un test de choc.
Message à emporter
Pas de discrimination lorsque la tachycardie est dans la zone de FV (zone de TV rapide incluse). Le critère de stabilité dans la zone de TV rapide n’est utilisé que pour décider de délivrer ou non une SAT avant la charge des condensateurs.
L’induction d’une FV par un test de choc chez un patient en FA non anticoagulé est contre-indiqué si l’absence de thrombus intracardiaque n’est pas vérifiée et si une anticoagulation n’a pas été administrée.
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Défibrillateur Automatique Implantable — Cas cliniques basés sur des tracés MicroPort™ par M. Strik, H. Berguigua, S. Ploux, P. Bordachar. Publié par Cardiocases. Chaque cas est une question posée sur de vraies interrogations de DAI : choisissez votre réponse, vérifiez-la, puis lisez l’interprétation des auteurs. Touchez une figure pour l’ouvrir en plein écran.