Maladie de Fabry

Tracé
N° 82
Pathology
Patient
Femme de 21 ans, bénéficiant de la réalisation d'un électrocardiogramme dans le cadre d'un bilan familial de maladie de Fabry (2 frères ayant un diagnostic démontré par dosage enzymatique);
Maladie de Fabry
Commentaires

Le diagnostic de maladie de Fabry a été confirmé chez cette patiente par l’analyse moléculaire du gène GLA.

La maladie de Fabry est une maladie héréditaire de surcharge lysosomale liée au chromosome X, due à un déficit en alpha-galactosidase A, avec atteinte multisystémique (possibles manifestations dermatologiques, rénales, cardiaques, gastro-intestinales, cochléaires et neurologiques). L'atteinte cardiaque est secondaire à l'accumulation intracellulaire (dans les lysosomes) myocardique de Gb3 et altère le pronostic avec une mortalité accrue par insuffisance cardiaque ou mort subite. Une hypertrophie ventriculaire gauche le plus souvent concentrique n'apparait généralement qu'après plusieurs décennies (vers l'âge de 30 à 40 ans) et traduit la progression de la maladie. Une IRM permet de mettre en évidence l'épaississement pariétal mais également des plages fibrotiques associées à des troubles de la contraction segmentaire. Une hypertrophie ventriculaire droite est également relativement fréquente. Les signes électrocardiographiques évoluent en parallèle avec les modifications myocardiques macroscopiques (augmentation des voltages, troubles de la repolarisation, allongement de l'espace PQ, allongement de la durée de l'onde P). Dans la mesure où un traitement enzymatique substitutif est disponible, un diagnostic le plus précoce possible est nécessaire pour prévenir l'évolution vers des lésions anatomiques irréversibles. Certains signes électrocardiographiques ont été décrits à la phase précoce souvent avant même la mise en évidence d'anomalies morphologiques échographiques. L'électrocardiogramme peut donc orienter le diagnostic à la phase initiale et peut montrer:  

  • un raccourcissement de l'intervalle PQ est un des signes pouvant apparaitre à la phase initiale avant toute anomalie échographique; les mécanismes impliqués dans cette réduction du délai entre l'activation de la première cellule atriale et celle de la première cellule ventriculaire sont sujets à débat; différentes études électrophysiologiques ont permis d'éliminer l'hypothèse d'une voie accessoire; cette réduction de l'intervalle PQ semble en rapport avec l'existence d'une onde P de durée raccourcie témoin d'une augmentation des vitesses de conduction atriale; l'observation concomitante de QRS très fins est également en faveur d'une conductivité myocardique améliorée; un intervalle PQ raccourci est un signe précoce et doit donc faire évoquer systématiquement le diagnostic de maladie de Fabry surtout dans un contexte familial ou devant des symptômes compatibles; la progression de la maladie peut être marqué par un allongement de l'intervalle PQ (en parallèle à l'allongement de la durée du complexe QRS) témoin de l'évolution du processus dégénératif;
  • au stade précoce, il est fréquente d'observer une onde P de coure durée avec augmentation progressive avec l'évolution de la maladie;
  • une hypertrophie ventriculaire gauche électrique (indice de Sokolow positif) est observée chez 50% des hommes et 30% des femmes; l'incidence augmente significativement avec la progression de la maladie;
  • des anomalies de la repolarisation (sous-décalage modéré du segment ST et ondes T négatives) sont fréquemment observées dans le territoire latéral en l'absence de coronaropathie; ces modifications correspondent généralement au rehaussement tardif détecté lors d'une IRM (fibrose myocardique localisée); l'allongement de l'intervalle QT est relativement rare;
  • la survenue de troubles du rythme supra-ventriculaire (fibrillation auriculaire observée chez 18% des patients ou ventriculaire (TV non soutenue chez 8% environ) justifie d'un suivi régulier; de même, la mise en évidence d'une dysfonction sinusale ou d'un bloc auriculo-ventriculaire de haut grade constitue une indication de l'implantation d'un stimulateur cardiaque.
Exergue
La mise en évidence d'un espace PR court, sans pré-excitation, en présence ou en l'absence d'hypertrophie ventriculaire gauche doit faire évoquer le diagnostic de maladie de Fabry.
Maladie de Fabry