Rétrécissement aortique

Tracé
N° 89
Patient
Homme de 77 ans, avec rétrécissement aortique serré;
Rétrécissement aortique
Commentaires

Le rétrécissement aortique est la valvulopathie acquise la plus fréquente. Il s'agit d'une pathologie du sujet âgé, fréquente surtout au delà de 65 ans avec une nette prépondérance masculine. Le rétrécissement aortique est défini comme une obstruction à l’éjection du ventricule gauche localisée le plus souvent au niveau de la valve aortique. L'obstacle à l'éjection ventriculaire gauche entraine une augmentation de la post-charge et de la pression intra-ventriculaire gauche .
L'élévation de la contrainte pariétale ventriculaire gauche induit une hypertrophie myocardique concentrique sans dilatation de la cavité qui permet dans un premier temps de maintenir normale la performance systolique ventriculaire globale et un débit d'aval satisfaisant. Après plusieurs années, le myocarde hypertrophié perd une partie de ses propriétés contractiles, la faillite des mécanismes de compensation conduisant à une diminution de la performance systolique globale du ventricule et à un tableau clinique d'insuffisance cardiaque. L'hypertrophie pariétale peut entrainer une ischémie myocardique fonctionnelle en l'absence de toute lésion coronaire par perte de la réponse vasodilatatrice des artérioles intra-myocardiques et par augmentation des besoins en oxygène. Du fait de l'épaississement pariétal, les propriétés diastoliques du ventricule gauche sont également altérées avec trouble de la compliance, ralentissement de la relaxation et élévation des pressions de remplissage. La contraction atriale joue un rôle prépondérant dans le remplissage ventriculaire ce qui explique l'altération hémodynamique observée lors de la perte du rythme sinusal et d'un passage en fibrillation auriculaire. La surcharge de l'oreillette gauche est beaucoup plus discrète que celle du ventricule gauche et il n'y a de surcharge des cavités droites qu'à un stade très tardif d'insuffisance cardiaque. Les troubles de conduction sont fréquents et peuvent être causés par l'hypertension intra-ventriculaire gauche et par une extension des calcifications au niveau du septum inter-ventriculaire (contiguïté des sigmoïdes aortiques et du faisceau de His et de ses branches de division). L'expression électrocardiographique observée dans un rétrécissement aortique peut être déduite de ces données physiopathologiques avec des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche qui prédominent mais également de possibles altérations de l'aspect de l'onde P, des signes d'ischémie myocardique et des troubles conductifs.

  • l'électrocardiogramme peut rester normal même chez certains patients avec rétrécissement aortique serré (20% des cas environ);
  • une hypertrophie ventriculaire gauche à type de surcharge systolique est fréquente; elle se traduit par l'existence dans les dérivations précordiales gauches d'une onde R d'amplitude augmentée (amplitude généralement moindre que pour une insuffisance aortique), avec retard modéré de la déflexion intrinsécoïde, disparition de l'onde q, sous-décalage modéré possible du segment ST et inversion de l'onde T et par l'existence dans les précordiales droites d'une onde S profonde; cette hypertrophie peut manquer ou varier d'une simple augmentation modérée des voltages jusqu'à un aspect caricatural; les signes d'hypertrophie sont proportionnels au degré d'obstruction et l'augmentation des aspects électriques sur des tracés successifs traduit la progression de la sténose aortique;
  • l'axe du QRS peut être normal ou dévié à gauche;
  • l'onde P peut longtemps garder un aspect normal en l'absence d'association à une valvulopathie mitrale; il peut exister des signes relativement discrets d'hypertrophie auriculaire gauche (traduction indirecte de la gène à l'éjection du ventricule gauche) qui portent plus sur la négativité terminale importante de l'onde P en V1 que sur la durée de l'onde P, en règle peu allongée, ou sur la morphologie bifide; une fibrillation auriculaire n'est observée que chez 10% des patients environ, le plus souvent chez des patients âgés et dans des formes sévères et évoluées;
  • des signes électriques d'insuffisance coronaire fonctionnelle sont possibles mais doivent faire rechercher une coronaropathie associée; ils peuvent se traduire par des altérations primaires de la repolarisation; il est difficile en pratique de différencier les anomalies de la repolarisation directement reliées à l'hypertrophie ventriculaire gauche de celles éventuellement reliées à une ischémie myocardique; une coronaropathie est soupçonnée lorsque les inversions sont particulièrement profondes symétriques et pointues ou lorsqu’elles sont présentes dans les dérivations inférieures ou précordiales droites et pas uniquement dans les dérivations latérales;
  • des troubles de la conduction intra-ventriculaire et auriculo-ventriculaire peuvent être observés; le bloc de branche incomplet gauche est de loin le trouble conductif le plus fréquent et est le plus souvent la conséquence de phénomènes mécaniques d'écrasement et de tiraillement de certains filets de la branche gauche à la partie haute ou moyenne du septum (augmentation de pression intra-ventriculaire, cinétique modifiée du myocarde hypertrophié); les autres troubles de conduction (bloc de branche gauche complet, bloc de branche droit, blocs auriculo-ventriculaires) sont la conséquence directe des calcifications valvulaires et juxta-valvulaires aortiques qui viennent comprimer ou sectionner la partie terminale du faisceau de His et de sa bifurcation; il est à  noter, que la présence d'un trouble conductif (bloc gauche, bloc auriculo-ventriculaire) peut masquer l'aspect d'hypertrophie ventriculaire gauche;
  • après chirurgie de remplacement valvulaire aortique, une régression progressive des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche est fréquente mais inconstante et variable dans son intensité et sa rapidité; les troubles de conduction sont généralement non régressifs et au contraire peuvent venir compliquer les suites opératoires (blocs auriculo-ventriculaires post-opératoires fréquents).
Exergue
L'hypertrophie ventriculaire gauche systolique est le signe électrique le plus caractéristique d'un rétrécissement aortique.
Rétrécissement aortique