Embolie pulmonaire sévère et embolectomie chirurgicale

Tracé
N° 72
Pathology
Patient
Homme de 57 ans hospitalisé pour embolie pulmonaire sévère avec choc cardiogénique; contre-indication à la fibrinolyse (antécédent d'accident vasculaire cérébral hémorragique 3 mois auparavant); adressé dans le service pour embolectomie chirurgicale;
Embolie pulmonaire sévère et embolectomie chirurgicale
Commentaires

Le terme de cœur pulmonaire aigu désigne les manifestations aigües résultant du retentissement sur le cœur droit des maladies du poumon, de la plèvre ou de la circulation pulmonaire. L'embolie pulmonaire massive constitue la cause la plus fréquente de cœur pulmonaire aigu. Dans une embolie pulmonaire massive avec état de choc (moins de 5% des cas), le tableau clinique est souvent évocateur et l'aspect électrocardiographique plus ou moins caractéristique d'autant plus qu'elle survient sur un cœur sain. L'occlusion du lit vasculaire pulmonaire par un ou plusieurs emboles de grande taille conduit à une surcharge aigüe en pression, une hypertension artérielle pulmonaire brutale et une dilatation du ventricule droit. La perturbation de l'hématose peut également entrainer une ischémie.

Les signes électriques dépendent de ces 2 facteurs:

  • surcharge aigüe du ventricule droit: l'obturation brusque du tronc ou de plusieurs branches de l'artère pulmonaire entraine une élévation brutale de la pression artérielle pulmonaire et de la résistance pulmonaire totale plus ou moins importante en fonction de la taille de l'embole et de l'étendue du territoire oblitéré. Le ventricule droit est donc soumis à une brusque surcharge entrainant une dilatation de sa cavité, particulièrement au niveau de l'infundibulum pulmonaire qui est très sensible aux variations de pression, et une rotation du cœur dans son ensemble dans le sens horaire, le ventricule gauche étant plus ou moins refoulé vers l'arrière. Cette élévation de pression peut se manifester sur l'électrocardiogramme par l'aspect S1Q3 dît de dextro-rotation, le déplacement vers la gauche de la zone de transition du QRS dans les dérivations précordiales et le bloc incomplet droit par retard d'activation de l'infundibulum pulmonaire. Un bloc de branche droit complet peut être causé par la compression ou la traction mécanique secondaires à l'hypertension artérielle pulmonaire et la dilatation aigüe du ventricule droit. L'augmentation de pression peut également favoriser la survenue des troubles de repolarisation ventriculaire (ondes T négatives). L'augmentation aigüe de pression entraine rarement des modifications électriques auriculaires (onde P pulmonaire), plus fréquemment la survenue de troubles du rythme supra-ventriculaires;
  • ischémie myocardique: la baisse brutale du débit cardiaque peut entrainer la survenue d'une insuffisance coronaire fonctionnelle et d'une ischémie qui prédomine au niveau du septum ou de la paroi antérieure ventriculaire gauche expliquant pour partie la négativité des ondes T dans le précordium droit (V1 à V3) et l'aspect "ischémique" des ondes T (pointues, symétriques et profondes).
Exergue
L'apparition d'un bloc de branche droit complet est rare lors de la survenue d'une embolie pulmonaire, représente un signe de gravité et est secondaire à l'augmentation brutale de pression ventriculaire droite.
Embolie pulmonaire sévère et embolectomie chirurgicale