Embolie pulmonaire sévère et évolution des tracés

Tracé
N° 71
Pathology
Patient
Homme de 67 ans suivi dans le cadre d'une néoplasie rénale, hospitalisé pour dyspnée d'apparition brutale avec hypotension artérielle (PAS à 80 mmHg); l'échographie cardiaque montre une dilatation du ventricule droit avec hypertension artérielle pulmonaire; l'angioscanner confirme le diagnostic d'embolie pulmonaire massive bilatérale avec dilatation ventriculaire droit; cet électrocardiogramme est réalisé à l'entrée;
Embolie pulmonaire sévère et évolution des tracés
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Embolie pulmonaire sévère et évolution des tracés
Embolie pulmonaire sévère et évolution des tracés
Commentaires

Les tracés de ce patient permettent de détailler les anomalies électriques observées lors d'une embolie pulmonaire et leur évolution dans le temps. Lors d'une embolie pulmonaire, on peut observer:

  • une tachycardie sinusale qui est fréquente mais n'est pas obligatoire (absente par exemple chez les patients bénéficiant d'un traitement bétabloquant ou en présence d'un embole de petite taille sans retentissement hémodynamique); la fréquence cardiaque se ralentit habituellement rapidement en quelques heures ou en quelques jours; l'incidence de troubles du rythme supra-ventriculaires (fibrillation auriculaire préférentiellement) est de 10% environ;
  • à la différence du cœur pulmonaire chronique, les modifications de la morphologie de l'onde P et l'aspect d'onde P pulmonaire (augmentation d'amplitude de l'onde P en DII, rotation vers la droite de l'axe frontal de l'onde P) sont rares lors d'une embolie pulmonaire;
  • un discret allongement de l'intervalle PR est exceptionnellement observé;
  • des modifications de l'aspect des complexes QRS sont relativement fréquentes, précoces et passagères (elles disparaissent en quelques heures à quelques jours); leur mise en évidence nécessite parfois la confrontation avec des électrocardiogrammes antérieurs ou ultérieurs; en plus de l'aspect S1Q3, on peut observer: 1) un bloc incomplet droit avec aspect rSr' ou rsR', possible crochetage de la branche ascendante de l'onde S et élargissement modeste de la largeur du QRS; cette modification est précoce et fugace; l'observation d'un bloc de branche droit complet traduit l'existence d'une embolie pulmonaire massive; 2) une rotation souvent limitée de l'axe dans le sens horaire (de l'axe normal vers l'axe vertical); 3) un déplacement vers la gauche de la zone de transition du QRS dans les dérivations précordiales par refoulement du ventricule gauche vers l'arrière et vers la gauche;
  • des troubles de la repolarisation avec inversion de l'onde T en DIII, V1, V2, V3 parfois d'allure "ischémique" (ondes T pointues et symétriques, plus ou moins profondes); ces modifications sont parfois plus discrètes, asymétriques et limitées à V1; l'inversion de l'onde T en précordiales droites est le signe électrique le plus fréquent; elle apparait de façon légèrement retardée par rapport aux modifications du QRS mais persiste plus longtemps (jusqu'à plusieurs semaines); l'onde T est souvent franchement négative en DIII (aspect S1Q3D3) alors qu'elle est plutôt faiblement positive ou diphasique en DII; en dérivations précordiales gauches, la repolarisation reste le plus souvent normale même si des ondes T négatives peuvent également être observées; le segment ST est le plus souvent isoélectrique mais les modifications de l'onde T peuvent parfois être associées avec un sous-décalage du segment ST et exceptionnellement avec un sus-décalage.
Exergue
L'inversion des ondes T en précordiales droites et/ou en DIII est la plus fréquente des anomalies électriques (après la tachycardie sinusale) observées lors d'une embolie pulmonaire; l'apparition d'ondes T pointues et symétriques est souvent plus tardive que les modifications du complexe QRS mais persiste plus longtemps.