Hypertension artérielle pulmonaire, évolution des tracés

Tracé
N° 73
Pathology
Patient
Femme de 57 ans présentant une hypertension artérielle pulmonaire primitive suivie dans le service; enregistrement de plusieurs tracés sur une durée prolongée de 6 ans;
Hypertension artérielle pulmonaire, évolution des tracés
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Hypertension artérielle pulmonaire, évolution des tracés
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L’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) est une maladie vasculaire pulmonaire rare et grave, définie par l’augmentation des résistances artérielles pulmonaires, pouvant évoluer vers une insuffisance cardiaque droite. L'HTAP peut venir compliquer différentes pathologies (connectivite, sclérodermie, cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit, hypertension portale, infection par le VIH), peut être favorisée par la prise d'anorexigène, peut survenir de façon sporadique (HTAP idiopathique) ou dans un contexte familial avec une transmission autosomique dominante. Le diagnostic doit être évoqué devant une dyspnée d’effort inexpliquée qui est quasi-constante possiblement associée à des signes d’insuffisance cardiaque droite, des douleurs thoraciques, des palpitations, des lipothymies ou des syncopes à l’effort. La symptomatologie est donc relativement aspécifique et polymorphe ce qui peut expliquer un retard fréquent au diagnostic et une probable sous-estimation. Le délai entre les premiers symptômes et le diagnostic peut donc être relativement long. Le diagnostic est suspecté par l’échographie cardiaque qui permet le dépistage, mais doit être confirmé systématiquement par un cathétérisme cardiaque droit (élévation de la pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mmHg).

L'électrocardiogramme retrouve des anomalies correspondant à l'augmentation chronique des pressions droites chez une majorité de patients présentant une HTAP chronique, même si la sensibilité est imparfaite limitant son utilité pour le diagnostic. En revanche, l'électrocardiogramme permet, pour un patient donné, de suivre l'évolution de la maladie.

Chez cette patiente, ces 3 électrocardiogrammes réalisés sur une durée prolongée de 6 ans permettent de voir une rotation axiale droite et une majoration des voltages de l'onde R dans les précordiales droites témoignant de la progression de l'hypertrophie ventriculaire droite. L'absence d'hypertrophie auriculaire droite (onde P pulmonaire) témoigne que l'augmentation de pression des cavités droites ne touche pas encore la cavité auriculaire.

Il est à noter que chez certains patients avec HTAP répondant favorablement aux inhibiteurs calciques, l'électrocardiogramme peut montrer une régression voire une disparition des signes d'hypertrophie ventriculaire droite. 

Exergue
L'électrocardiogramme manque de sensibilité et de spécificité pour être utilisé isolément pour le diagnostic d'HTAP. En revanche, les anomalies électriques permettent de suivre l'évolution de la pathologie. L'enregistrement d'électrocardiogrammes répété dans le temps peut permettre de mettre en évidence une rotation axiale droite, une onde R dominante en V1 (> 0.5 mm, rapport R/S > 1 et progression de l'amplitude de l'onde R), un bloc de branche droit, des troubles de la repolarisation avec inversion des ondes T dans le précordium droit.
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