Evolution des tracés lors d'un infarctus antérieur

Tracé
N° 33
Patient
Homme de 57 ans, obèse, fumeur, hospitalisé pour douleur thoracique en barre depuis 5 heures;
Evolution des tracés lors d'un infarctus antérieur
Evolution des tracés lors d'un infarctus antérieur
Evolution des tracés lors d'un infarctus antérieur
Commentaires

Les tracés de ce patient permettent de détailler l'évolution des modifications électriques observées lors d'un syndrome coronarien aigu avec selon un ordre chronologique, la naissance, l'apogée puis la régression des anomalies du complexe QRS, du segment ST et de l'onde T. De nombreuses variantes peuvent être observées en fonction de la durée de l'occlusion coronaire, de la présence d'une reperfusion spontanée ou thérapeutique et de l'existence d'un réseau de collatérales.  

  • 3 premières heures après le début de la douleur thoracique: à partir des 30 premières minutes, avant toute anomalie du complexe QRS ou du segment ST, il est possible d'enregistrer de façon inconstante (50% des cas environ) des modifications isolées de l'onde T de type ischémie sous-endocardique, la zone sous-endocardique étant la première à souffrir du manque d'oxygène; ondes T amples, pointues, parfois symétriques ou avec une pente ascendante moins abrupte que la pente descendante; cet aspect d'ondes T "géantes" sans sus-décalage est fugitif et ne dépasse jamais la quatrième heure;
  •  à partir de la troisième heure: l’onde T géante se transforme en sus-décalage du segment ST traduisant l'existence d'une lésion sous-épicardique; l'ischémie induite par l'occlusion coronaire engendre des effets électrophysiologiques évolutifs dans le temps avec diminution du potentiel de repos membranaire et de la durée du potentiel d'action dans la zone ischémique et diminution de la vitesse et de l'amplitude de la phase 0; ces modifications entrainent un gradient de voltage entre les zones normales et ischémiques responsable de l'apparition du courant de lésion; le sus-décalage peut présenter un aspect pathognomonique d'onde de Pardee: sus-décalage convexe vers le haut, en dôme, parfois très ample (dépassant 10 à 15 mm), englobant l'onde T et réalisant un aspect de grande onde monophasique; le sus-décalage atteint généralement son amplitude maximale en quelques heures; les recommandations internationales ont défini une amplitude minimale pour affirmer le caractère pathologique: sus-décalage d'apparition récente dans 2 dérivations contigües et supérieur à 0.1 mV dans toutes les dérivations exceptées V2 et V3; dans ces 2 dérivations, un sus-décalage supérieur à 0.2 mV chez l'homme de plus de 40 ans, supérieur à 0.25 mV chez l'homme de moins de 40 ans et supérieur à 0.15 mm chez la femme est requis;
    Un sous-décalage du segment ST dans les dérivations opposées à celles qui explorent directement le territoire ischémique est fréquent mais inconstant en fonction de la localisation de l'occlusion. Ce signe indirect, en miroir, a une forte valeur diagnostique même si d'amplitude limitée.
    Les délais d'apparition des modifications du segment ST ne sont pas toujours respectés; la variabilité interindividuelle est encore plus marquée pour le délai d'apparition de l'onde q de nécrose; à la troisième heure, les ondes q sont généralement absentes ou peu profondes pour apparaitre en moyenne à partir de la sixième heure et atteindre leur amplitude maximale avant la douzième heure; une réduction de la taille des ondes R avec apparition d'une onde q initialement fine, puis large et profonde, peut être observée chez certains patients dès la 2ème heure; une fragmentation progressive des complexes QRS peut également être mise en évidence;
     
  • de J1 à J7: le retour du segment ST à la ligne isoélectrique dépend de l'existence d'une revascularisation spontanée ou thérapeutique; en l'absence de revascularisation, le sus-décalage disparait généralement en 7 à 24 heures mais peut persister plus longtemps; l'onde T se creuse progressivement traduisant une ischémie sous-épicardique; l'onde T devient négative, pointue et symétrique dans le territoire présentant initialement le sus-décalage;
 l'ischémie sous-épicardique augmente progressivement avec initialement un aspect diphasique puis l'onde T s'inverse de plus en plus profondément;
  • de 1 à 5 semaines: l'ischémie sous-épicardique devient maximale avec inversion profonde de l'onde T vers la fin de la troisième semaine; cette évolution est généralement plus lente dans les localisations antérieures que dans les localisations postéro-inférieures; si le sus-décalage du segment ST persiste plus de trois semaines, il faut évoquer l’évolution vers un anévrysme ventriculaire;
     
  • évolution à distance: une régression lente et progressive de l'ischémie est parfois observée, l'onde T retrouvant sons aspect normal; la régression peut être incomplète avec persistance d'une inversion de l'onde T plus ou moins symétrique et plus ou moins profonde ou d'une onde T diphasique, plate ou de faible amplitude; l'aspect de nécrose est généralement définitif même si la durée et l'amplitude des ondes q peuvent diminuer.
Exergue
Il est habituel de décrire une séquence "stéréotypée" de modifications électriques lors d'un syndrome coronarien aigu. Certaines phases peuvent toutefois manquer, être fugitives ou retardées. Les modifications initiales de l'onde T sont par exemple souvent non enregistrées, le premier tracé étant trop tardif.
Evolution des tracés lors d'un infarctus antérieur