Infarctus antérieur chez une patiente avec un bloc de branche gauche pré-existant

Tracé
N° 43
Patient
Femme de 77 ans, présentant une myocardiopathie dilatée non ischémique (coronarographie normale il y a 15 ans au moment du diagnostic) ; asymptomatique avec consultation de contrôle chez son cardiologue;
Infarctus antérieur chez une patiente avec un bloc de branche gauche pré-existant
Infarctus antérieur chez une patiente avec un bloc de branche gauche pré-existant
Infarctus antérieur chez une patiente avec un bloc de branche gauche pré-existant
Commentaires

A l'entrée aux urgences dans le cadre d'une douleur thoracique, l’électrocardiogramme permet habituellement de classifier les infarctus du myocarde en syndrome coronaire aigu avec surélévation du segment ST nécessitant une reperfusion immédiate ou syndrome coronaire aigu sans surélévation du segment ST dont la prise en charge est plus variable. En présence d'un bloc de branche gauche, le diagnostic d'infarctus devient plus difficile et repose sur des anomalies électriques à la fois inconstantes et peu spécifiques. En effet, le bloc de branche gauche complet perturbe l'ensemble des vecteurs de la dépolarisation et de la repolarisation ventriculaire avec un segment ST et des ondes T ayant tendance à être déviés dans une direction discordante par rapport aux complexex QRS mimant un aspect classique d'ischémie ou de lésion. De même, un aspect évocateur de nécrose (rabotage des ondes R et/ou onde Q dans les dérivations inférieures et précordiales droites) peut être observé en l'absence de coronaropathie aigüe ou chronique. L'électrocardiogramme peut toutefois mettre en évidence à la phase aigue des modifications de la repolarisation ventriculaire très suggestives avec un aspect franc et évolutif d'ischémie lésion sous épicardique apportant un diagnostic de quasi-certitude en analysant différents tracés successifs. Devant un tableau clinique évocateur de syndrome coronarien aigu, une forte surévaluation en précordiales droites convexe vers le haut et suivie d'une onde T négative d'allure plus ou moins ischémique est suggestive d'un infarctus antéro-septal; un aspect analogue en inférieur est suggestif d'un infarctus postéro-inférieur tandis que la positivité de l'onde T en DI et aVL est atypique dans le bloc de branche gauche; en précordiales gauches, c'est le sus-décalage du segment ST plus que l'inversion de l'onde T qui suggère l'infarctus latéral ou antéro-latéral.

Les critères de Sgarbossa (publiés par Elena Sgarbossa en 1996) ont longtemps été utilisés pour porter le diagnostic d'infarctus du myocarde en phase aigüe et guider la décision de revascularisation en urgence chez un patient présentant un bloc de branche gauche. Les 3 critères de Sgarbossa ne sont pas basés sur une analyse dynamique des modifications électrocardiographiques (nécessité d'un diagnostic rapide et absence le plus souvent d'un tracé de référence) mais reposent sur le non respect de la discordance appropriée:

  • présence d'un sus-décalage du segment ST ≥ 1 mm lorsque les QRS sont positifs («concordance positive»);
  • présence d'un sous-décalage du segment ST ≥ 1 mm en V1, V2 ou V3 lorsque les QRS sont négatifs («concordance négative»);
  • présence d'un sus- ou d'un sous-décalage du segment ST ≥ 5 mm lorsque les QRS sont négatifs ou positifs («majoration de la discordance», +/- ou -/+);

Les 2 premiers critères possèdent une spécificité élevée mais une sensibilité moindre. Le troisième critère « majoration de la discordance » a une spécificité faible dans la mesure où il peut être observé chez des patients sans cardiopathie ischémique quand l'onde S est de grande amplitude. La valeur de 5 mm est arbitraire et probablement peu spécifique.

Pour améliorer le rendement diagnostic et particulièrement la spécificité, les critères de Smith (Sgarbossa modifiés) ont été proposés en 2012. Ils ne sont pas basés uniquement sur la présence et l'amplitude du sus ou du sous-décalage du segment ST mais sur le ratio entre amplitude de l'onde S et du segment ST dans les précordiales septales (V1-V3). En effet, l'amplitude du sus-décalage doit être indexée à l'amplitude de l'onde S (probable infarctus si sus-décalage ample avec onde S peu profonde et inversement probabilité moindre d'infarctus si sus-décalage ample avec onde S de grande amplitude).

Les critères de Smith sont positifs et le diagnostic d'infarctus est probable quand on observe:

  • un sus-décalage du segment ST avec un ratio ST/S > 0.25 (amplitude du sus-décalage supérieure à un quart de la taille de l'onde S) dans au moins une dérivation;
  • un sous-décalage du segment ST dans les dérivations latérales ou inférieures avec un ratio ST/R > 0,3, (amplitude du sous-décalage supérieure à 30% de l’onde R précédente);

Les modifications durables du QRS sont d'interprétation encore plus difficile pour définir l'existence d'une séquelle de nécrose; elles peuvent manquer et une nécrose étendue peut être masquée par la présence d'un bloc de branche gauche. A l'opposé, certaines anomalies sont observées en l'absence de coronaropathie.

Chez un patient présentant un infarctus antéro-septal, le diagnostic de séquelle de nécrose ne peut être fondé sur l'aspect QS en dérivations précordiales droites que l'on retrouve en l'absence de coronaropathies chez un patient avec bloc de branche gauche. Un rabotage des ondes R persistant jusqu’en V4 ou V5 a une valeur diagnostique légèrement supérieure.

La présence d'un signe de Cabrera (crochetage, indentation d'au moins 50 ms de la branche ascendante de l'onde S en dérivations V3 ou V4) est inconstante (sensibilité faible) mais relativement spécifique. Un crochetage large et précoce de la branche descendante de l'onde S situé à droite de la zone de transition est également évocateur.

Chez un patient présentant un infarctus postéro-inférieur, le diagnostic de séquelle de nécrose ne peut être fondé sur l'aspect QS en DIII qui est fréquent dans le bloc de branche gauche. La présence  d'une onde q en DII ou aVF est plus évocatrice.

Chez un patient présentant un infarctus latéral, la présence d'ondes S profondes en dérivations précordiales gauches et en D1 et aVL est évocatrice d'autant plus qu'elle est présente sur plusieurs dérivations consécutives.

Exergue
Chez un patient avec bloc de branche gauche, le diagnostic d'infarctus du myocarde doit être évoqué devant 1) une situation clinique évocatrice d’infarctus 2) une augmentation significative des enzymes cardiaques 3) des anomalies du segment ST d'ampleur "anormale" pour un bloc de branche gauche. Les critères de Sgarbossa reposent sur le non respect de la discordance appropriée. Ils ont une sensibilité limitée et doivent être utilisés avec précaution, l'existence d'une symptomatologie caractéristique devant favoriser la réalisation d'une coronarographie.