Infarctus antérieur et apparition d'un bloc de branche gauche

Tracé
N° 44
Patient
Homme de 67 ans, fumeur sans antécédent cardiovasculaire significatif, hospitalisé dans le cadre d'une douleur thoracique qui dure depuis 6 heures;
Infarctus antérieur et apparition d'un bloc de branche gauche
Infarctus antérieur et apparition d'un bloc de branche gauche
Commentaires

Différents troubles de conduction peuvent être mis en évidence dans le cadre d'un syndrome coronarien aigu. Un hémibloc antérieur gauche, isolé ou associé à un bloc de branche droit (irrigation commune provenant de branches de l'IVA), est le trouble de conduction le plus fréquent compliquant un infarctus du myocarde antérieur. Un hémibloc antérieur gauche peut également être observé lors d'un infarctus inférieur et est alors le témoin de lésions coronaires multiples touchant notamment l'IVA et la coronaire droite. L'apparition d'un hémibloc postérieur gauche complique plus rarement un infarctus antérolatéral donnant un aspect QS ou QR en DI et aVL.

Le diagnostic de syndrome coronarien avec mise en évidence d'un bloc de branche gauche est relativement rare et correspond à 2% environ de la totalité des syndromes coronariens aigus. La prise en charge dans ce cadre est problématique car il est souvent impossible de déterminer l'ancienneté du bloc de branche.

Si le bloc de branche gauche est ancien, il est évident que sa présence dans le cadre d'une douleur thoracique ne peut être considérée comme un équivalent de STEMI justifiant à elle-seule d'une coronarographie ou d'une thrombolyse en urgence sans analyse supplémentaire de l'aspect électrocardiographique. Un lieu commun a longtemps était d'affirmer que l'électrocardiogramme devient ininterprétable en présence d'un bloc de branche gauche ou chez un patient stimulé. Le cas clinique précédent explique la possibilité de rechercher des modifications électrocardiographiques spécifiques (critères de Sgarbossa) se surajoutant à l'aspect de bloc de branche traditionnel. Les récentes recommandations américaines (2013) ont modifié la conduite à tenir, la positivité des critères de Sgarbossa avec perte de la discordance appropriée (élévation concordante du segment ST, l’item le plus prédictif du score) étant requise pour correspondre à un équivalent STEMI et entreprendre une attitude invasive ou une thrombolyse en urgence.

La survenue d'un bloc de branche gauche complet au décours de la phase aigue d'un infarctus du myocarde traduit l'existence d'un infarctus antérieur étendu, constitue un facteur de mauvais pronostic et justifie d'une procédure de reperfusion en urgence. Devant l'impossibilité fréquente de dater l'ancienneté du bloc de branche gauche, les critères de Sgarbossa originels ou modifiés sont utilisés. Cependant, la sensibilité de ces critères étant imparfaite, même si les critères s'avèrent négatifs, une revascularisation en urgence sera proposée en présence d'un tableau clinique évocateur et d'une ascension enzymatique.  

Exergue
La prise en charge d'un patient avec douleur thoracique et bloc de branche gauche est problématique dans la mesure où l'ancienneté du trouble de conduction est souvent difficile à déterminer.