Infarctus inférieur, évolution après fibrinolyse

Tracé
N° 34
Patient
Homme de 51 ans, fumeur, hypertendu, hospitalisé dans un hôpital périphérique dans le cadre d'une douleur thoracique typique, en barre, ne cédant pas à la prise de trinitrine sublinguale, ayant débuté 4 heures auparavant;
Infarctus inférieur, évolution après fibrinolyse
Infarctus inférieur, évolution après fibrinolyse
Infarctus inférieur, évolution après fibrinolyse
Infarctus inférieur, évolution après fibrinolyse
Infarctus inférieur, évolution après fibrinolyse
Infarctus inférieur, évolution après fibrinolyse
Commentaires

Ce patient a présenté un infarctus du myocarde inférieur ayant nécessité une fibrinolyse médicamenteuse. La coronarographie réalisée dans un second temps a retrouvé une sténose serrée du deuxième segment de la coronaire droite (absence de thrombus qui témoigne de l'efficacité de la fibrinolyse); ce patient a bénéficié d'une angioplastie avec pose de stent. L'échographie a montré l'existence d'une séquelle inférieure avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche évaluée à 55%.

Ce patient présentait différents signes de reperfusion effective après la fibrinolyse: disparition rapide de la douleur et du sus-décalage, bigéminisme ventriculaire contemporain de la sédation de la douleur, négativation précoce des ondes T dans le territoire présentant au-préalable le sus-décalage.

A la suite de la thrombose d'une artère coronaire, la reperfusion peut parfois être spontanée ou se produire à la suite d'une fibrinolyse médicamenteuse, ou d'une angioplastie en urgence. En l'absence de reperfusion, le sus-décalage du segment ST régresse généralement en 12 à 24 heures avec apparition et persistance d'ondes Q de nécrose dans le territoire incriminé.

Quand une fibrinolyse médicamenteuse est réalisée, certains signes cliniques et électrocardiographiques sont en faveur d'une reperfusion effective. A l'époque où la coronarographie n'était pas disponible, il n'était pas possible de visualiser directement la reprise du flux et ces signes étaient les seuls permettant de suspecter la reperfusion:

  • une régression précoce de l'amplitude du sus-décalage (> 50% en quelques minutes) est un bon indicateur d'une reprise de la perfusion myocardique et est le plus souvent associée à une disparition de la symptomatologie angineuse et à une reprise de la contractilité myocardique segmentaire; la régression rapide du sus-décalage est un facteur de bon pronostic;
  • une inversion précoce de l'onde T (observée dans les 2 heures suivant le début de la fibrinolyse) dans les dérivations qui présentaient le sus-décalage est également un signe très spécifique de reperfusion;
  • des arythmies de reperfusion sont fréquentes et sont le plus souvent bénignes; l'apparition d'extrasystoles ventriculaires isolées, en bigéminisme (comme chez ce patient) ou en salves courtes non soutenues est fréquemment observée lors d'une reperfusion; un RIVA (rythme idio-ventriculaire accéléré), correspondant à un rythme ventriculaire focal (entre 60 et 120 bpm), apparait chez 50% environ des patients avec reperfusion effective; ces arythmies de reperfusion sont le plus souvent transitoires et ne durent que quelques secondes ou quelques minutes et ne nécessitent pas de traitement particulier;
  • chez certains patients avec infarctus inférieurs ou postérieurs, la reperfusion peut s'accompagner de la survenue d'une bradycardie sinusale transitoire pouvant altérer temporairement l'hémodynamique du patient;
  • à l'inverse, la persistance de la douleur et du sus-décalage, l'existence d'une instabilité hémodynamique témoignent d'une reperfusion absente ou incomplète; de même, la survenue d'une tachycardie ventriculaire monomorphe soutenue ne doit pas être considérée comme un signe de reperfusion.
Exergue
A la suite d'une fibrinolyse médicamenteuse, différents signes cliniques et électrocardiographiques sont en faveur d'une reperfusion effective: rapide disparition de la symptomatologie angineuse, régression du sus-décalage, survenue d'arythmies de reperfusion, apparition précoce d'une onde T négative.