Infarctus inférieur, reperfusion et RIVA

Tracé
N° 35
Patient
Homme de 69 ans, fumeur, adressé par le SAMU dans le cadre d'un infarctus inférieur à H+1; début de la fibrinolyse dans le camion du SAMU; à l'arrivée dans le service, sédation de la douleur;
Infarctus inférieur, reperfusion et RIVA
Infarctus inférieur, reperfusion et RIVA
Infarctus inférieur, reperfusion et RIVA
Commentaires

Ce patient avait présenté un syndrome coronarien par thrombose au niveau du deuxième segment de la coronaire droite. Une reperfusion rapide (thrombolyse débutée à H+1) suivie d'une angioplastie dans un second temps a permis d'éviter toute nécrose myocardique significative (échographie cardiaque ne retrouvant pas de séquelle dans le territoire inférieur).

Le RIVA correspond à un rythme ventriculaire focal avec une fréquence de dépolarisation ventriculaire entre 60 et 110 bpm (n'excède jamais 120 bpm par définition) et des QRS larges (> 120 ms), le plus souvent réguliers. Le terme de tachycardie ventriculaire n'est approprié que si la fréquence dépasse 100 bpm; le terme de tachycardie ventriculaire lente ne doit donc pas être utilisé pour une fréquence inférieure à 100 bpm. Un RIVA survient préférentiellement dans le cadre d'une bradycardie sinusale, le ralentissement de la fréquence normale favorisant l'expression du foyer. La fréquence est légèrement plus rapide que celle du rythme sinusal, ce qui explique la survenue fréquente de complexes de fusion (morphologie intermédiaire entre les 2 complexes) ou de capture. Il peut exister une compétition entre les 2 rythmes. Pour schématiser, le RIVA correspond à un "échappement accéléré" survenant dans un contexte de dysfonction sinusale. Le démarrage ne nécessite pas d'extrasystole ventriculaire précoce mais peut survenir à la faveur d'un ralentissement du rythme sinusal. Ce rythme est le plus souvent instable et de durée limitée (quelques secondes à quelques minutes), l'arrêt pouvant se produire sur une extrasystole ventriculaire dont la morphologie est généralement différente. Les épisodes peuvent être répétitifs et brefs (moins de 100 complexes consécutifs). L'activité atriale peut être dissociée ou rétrograde en 1/1.

Le RIVA constitue une arythmie typique de reperfusion et n'a pas la même signification péjorative qu'une tachycardie ventriculaire rapide et soutenue. Le RIVA engendre très rarement une altération de l'hémodynamique, l'augmentation de fréquence étant modeste et ne nécessite pas de traitement particulier. Un RIVA peut survenir comme chez ce patient lors d'un infarctus inférieur ou postérieur qui favorise la survenue d'une bradycardie sinusale. Des cas de RIVA ont été décrits chez des patients sans reperfusion (absence totale de flux validée par coronarographie) limitant la spécificité et la pertinence de ce critère pour suggérer une reperfusion. La spécificité augmente toutefois si le RIVA est associé aux autres signes de reperfusion (disparition de la douleur, régression du sus-décalage, apparition d'une onde T négative). La sensibilité est faible (absent dans plus de 50% des cas) de reperfusion même si, plus la surveillance électrique est précoce et étroite, plus grande est la probabilité d'enregistrer ce type de tracés. Le mécanisme impliqué dans l'émergence de ces foyers serait une augmentation de l'automatisme de cellules du réseau de His-Purkinje survenant au moment de la reperfusion.

Un RIVA peut également survenir dans les quelques jours suivant l'épisode coronarien avec une répartition à peu près égale entre infarctus antérieurs et infarctus inférieurs.

Nous disposons aujourd’hui de la coronarographie qui est largement diffusée et qui permet de visualiser directement la lumière du vaisseau. L'utilité de signes électrocardiographiques de reperfusion est donc cliniquement moindre. Ces critères sont utilisés chez un patient ayant bénéficié d'une thrombolyse, l'absence de critères de reperfusion devant faire discuter la réalisation d'une angioplastie de sauvetage. 

Exergue
Le RIVA peut survenir lors de la reperfusion d'un infarctus du myocarde inférieur-postérieur dans un contexte de bradycardie sinusale. Il n'a pas de signification péjorative et au contraire témoigne d'une reperfusion effective si il est accompagné d'une disparition de la douleur et d'une diminution du sus-décalage.