Myocardite

Tracé
N° 67
Pathology
Patient
Homme de 35 ans ayant présenté un épisode viral gastro-intestinal il y a 2 semaines; hospitalisation pour douleur thoracique avec fébricule et augmentation modérée de la troponine;
Myocardite
Myocardite
Commentaires

Ce patient a donc présenté un épisode de myocardite virale évoquée devant l'association entre le contexte (patient jeune, épisode viral gastro-intestinal 15 jours auparavant), une douleur thoracique, une troponine augmentée, des modifications de l'ECG, et une coronarographie normale. Le diagnostic a été confirmé par la réalisation d'une IRM. On retrouve certains signes électrocardiographiques de myocardite: sus-décalage du segment ST, petites ondes q, tachycardie sinusale et contexte arythmogène (extrasystoles ventriculaires avec 2 morphologies).

Une myocardite correspond à une affection inflammatoire myocardique provoquée par différents facteurs infectieux (enterovirus, coxsackievirus, cytomégalovirus, parvovirus, herpes virus, HIV ...), autoimmuns (sarcoïdose, sclérodermie, lupus ...) ou médicamenteux (anthracycline ...). La présentation clinique est éminemment variable avec description d'une part de patients parfaitement asymptomatiques et à l'opposé de patients présentant une mort subite inaugurale ou une insuffisance cardiaque fulminante. Fréquemment, une myocardite est révélée par l'existence d'une douleur thoracique accompagnée d'une augmentation des enzymes cardiaques et d'altérations électrocardiographiques du type sus-décalage du segment ST, ce qui rend le diagnostic différentiel avec un infarctus du myocarde difficile. Rétrospectivement, il est classique de retrouver un syndrome pseudo-grippal, avec atteinte préférentiellement digestive ou des voies aériennes supérieures, suivi dans un délai de quelques jours par une symptomatologie cardiologique aspécifique (fatigue, dyspnée, palpitations, syncope, douleur thoracique). Une myocardite peut s'accompagner d'une atteinte myocardique substantielle (traduite par l'augmentation de la troponine) qui peut favoriser la survenue d'une insuffisance cardiaque aigüe fulminante ou d'une évolution vers une myocardiopathie dilatée en phase chronique mais également la survenue de troubles de la conduction, d'arythmies atriales ou ventriculaires. 

Le diagnostic de certitude de myocardite peut être apporté par la réalisation d'une biopsie myocardique avec analyse histologique, immunohistologique et moléculaire; son caractère invasif en limite toutefois l'applicabilité clinique et sa réalisation aux formes les plus graves. L’IRM cardiaque constitue aujourd'hui la méthode non invasive de référence en dépit de certaines limites en termes d'accessibilité. Il est rarement possible de mettre en évidence l'agent pathogène impliqué mais il est recommandé de rechercher les virus les plus fréquents et les agents bactériens traitables. Une coronarographie réalisée en urgence dans les situations douteuses permet d'exclure le diagnostic d'infarctus du myocarde. 

Le traitement repose essentiellement sur le repos, une association entre inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et bêtabloquants, le traitement des symptômes de l'insuffisance cardiaque et le traitement spécifique si un agent pathogène traitable a été identifié. En phase aigüe dans les formes fulminantes, si un traitement médicamenteux optimal ne permet pas de stabiliser la situation, des thérapeutiques invasives de cœur artificiel extracorporel ou intracorporel (VAD, ECMO) peuvent être proposées transitoirement ou en attente d'une transplantation. 

Comme expliqué précédemment, la myocardite aigüe peut être associée avec un tableau clinique et électrocardiographique proche de celui observé lors d'un épisode coronaire aigu mais également lors d'une péricardite. L'électrocardiogramme présente une sensibilité, une spécificité et des valeurs prédictives relativement faibles pour le diagnostic de myocardite. En effet, différentes anomalies peuvent être retrouvées allant de modifications peu spécifiques de l'onde T à un sus-décalage du segment ST évocateur d'un syndrome coronarien, aucune n'étant pathognomonique. Il existe également un certain nombre de patients présentant un électrocardiogramme subnormal. Cela explique qu'une coronographie est généralement réalisée en urgence devant une présentation clinique ou électrocardiographique douteuse. Une myocardite peut être associée à une atteinte du péricarde, l'électrocardiogramme révélant alors un aspect plus ou moins typique de péricardite. Certains éléments doivent faire évoquer le diagnostic de myocardite:

  • l'existence d'une tachycardie sinusale est fréquente;
  • les modifications du segment ST sont peu spécifiques et le plus souvent transitoires. Le diagnostic différentiel principal de myocardite est celui d'infarctus ST+. Un sus-décalage est souvent retrouvé ce qui rend le diagnostic difficile d'autant plus que le patient peut présenter une douleur thoracique ou une dyspnée, accompagnée d'une augmentation des enzymes cardiaques. Différentes théories plus ou moins plausibles ont été proposées pour expliquer la présence d'une lésion sous-épicardique ischémique lors d'une myocardite. Les troubles de la cinétique segmentaire pourraient favoriser la survenue de thrombus muraux générant des embols coronaires. La libération de kinines vasoactives liées à l'inflammation pourrait entrainer la survenue d'un spasme coronaire. Enfin, l'inflammation pourrait générer une hypercoagulabilité locale avec formation de thrombi coronaires;

Le sus-décalage du segment ST est souvent d'amplitude moindre dans une myocardite que dans un syndrome coronarien mais d'extension plus diffuse (non limité à un seul territoire coronarien). Le contexte clinique (patient plus jeune avec notion d'infection virale récente) ou échographique (altérations diffuses de la cinétique segmentaire) peuvent également orienter vers un diagnostic de myocardite.

  • plus rarement, un aspect de sous-décalage du segment ST peut être observé;
  • un autre signe électrocardiographique relativement fréquent dans la myocardite est la présence transitoire, principalement de V2 à V6, d'ondes T négatives symétriques ou d'un aplatissement aspécifique des ondes T;
  • en parallèle avec l'augmentation de la troponine suggestive d'existence d'une nécrose myocardique, la présence d'ondes q (rarement profondes mais de mauvais pronostic) et d'ondes R de faible amplitude peut être observée;
  • une myocardite peut se compliquer de la survenue de troubles de la conduction ou de troubles du rythme pouvant altérer le pronostic. L'apparition d'un bloc de branche gauche, d'extrasystoles ventriculaires fréquentes et polymorphes, d'un allongement du QT constituent autant de facteurs de mauvais pronostic.
Exergue
Il n'est pas possible de définir un électrocardiogramme typique de myocardite; en effet, il peut être strictement normal, ou présenter des anomalies aspécifiques proches de celles observées lors d'un syndrome coronarien ou d'une péricardite (sus-décalage du segment ST diffus ou plus localisé, ondes T négatives, ondes q plus ou moins systématisées).
Myocardite