Epanchement péricardique avec diminution des voltages ventriculaires

Tracé
N° 64
Pathology
Patient
Homme de 78 ans ayant bénéficié de la pause d'un défibrillateur implantable en prévention primaire d'une myocardiopathie dilatée avec fraction d'éjection à 25% ; 15 jours après la procédure, dyspnée et baisse de la pression artérielle;
Epanchement péricardique avec diminution des voltages ventriculaires
Epanchement péricardique avec diminution des voltages ventriculaires
Commentaires

De façon physiologique, le sac péricardique est rempli d’un liquide séreux de faible volume (entre 15 à 50 ml). Différentes pathologies peuvent provoquer la survenue d'un épanchement péricardique (augmentation pathologique du volume de liquide intra-péricardique) qui peut être séreux, hématique, purulent ou chyleux. Une accumulation brutale de liquide fait augmenter la pression intra-péricardique de manière rapide et exponentielle du fait de la faible extensibilité du péricarde ce qui favorise la compression des cavités droites. Le volume absolu de liquide intra-péricardique mais également la rapidité de son augmentation vont dicter l'importance du tableau clinique pouvant varier entre une simple altération de l'état général (signes aspécifiques: fatigue, dyspnée, douleur thoracique...) et une tamponnade (épanchement péricardique avec collapsus diastolique des cavités cardiaques droites, hypotension systémique et état de choc). L'échographie cardiaque permet de mettre en évidence l'épanchement, d'en estimer le volume et d'évaluer le retentissement en recherchant des signes de compression. Une ponction péricardique (péricardiocentèse) permet de décompresser la cavité péricardique (traitement en urgence de la tamponnade) et de prélever du liquide à visée diagnostique (analyse chimique, microbiologique et histologique).

La constitution plus ou moins rapide d'un épanchement péricardique entraine des modifications électrocardiographiques le plus souvent aspécifiques liées directement à l'épanchement, à la modification de la position des cavités cardiaques quand l'épanchement est abondant et à l'éventuelle constriction (tamponnade).

La constatation la plus commune est la présence d'une réduction du voltage des ondes P, T et des complexes QRS observée de façon diffuse dans toutes les dérivations. Cette baisse du voltage des complexes QRS peut également être observée chez les patients présentant une hypothyroïdie, un emphysème, un épanchement pleural abondant, une hémochromatose, une amylose cardiaque, la présentation clinique étant le plus souvent fondamentalement différente. Le microvoltage, défini comme l'absence de dérivation périphérique avec une amplitude du QRS dépassant 5 mm et l'absence de dérivation précordiale avec une amplitude du QRS dépassant 10 mm, est proportionnel au volume de l'épanchement et régresse après ponction évacuatrice. La persistance de voltages réduits après ponction doit faire évoquer une récidive ou l'évolution vers une constriction péricardique chronique. Un microvoltage peut également être observé chez des patients avec épanchement pleural, cardiopathie restrictive, infiltrative ou ischémique avec séquelle étendue, emphysème, hypothyroïdie ou obésité.

  • une alternance électrique peut être observée avec mise en évidence d'ondes P, d'ondes T et de complexes QRS successifs d'amplitude ou de morphologie différentes;
  • l'existence d'une tachycardie est un signe de mauvaise tolérance;
  • on peut également observer des troubles diffus de la repolarisation atriale et ventriculaire. Un sous-décalage de l'intervalle PQ a une bonne valeur diagnostique pour la péricardite. Les anomalies du segment ST (léger sous-décalage) et de l'onde T (négative ou aplaties) sont le plus souvent discrètes ou absentes;
  • dans les tableaux les plus sévères, quand l'épanchement conduit à la survenue d'une tamponnade et à un arrêt, il est fréquent d'observer une dissociation électromécanique, avec persistance d'un tracé subnormal suivi d'une brusque bradycardie sinusale puis d'un tracé agonique;
Exergue
Les 2 principaux signes électrocardiographiques observés lors d'un épanchement péricardique abondant sont le microvoltage et l'alternance électrique.
Epanchement péricardique avec diminution des voltages ventriculaires