Péricardite chronique constrictive

Tracé
N° 66
Pathology
Patient
Homme de 67 ans hospitalisé pour décompensation cardiaque droite chez un patient présentant une péricardite chronique constrictive post-tuberculeuse;
Péricardite chronique constrictive
Commentaires

La péricardite chronique constrictive est une pathologie rare;  il s’agit en règle d’un diagnostic d’élimination devant être évoqué devant un tableau d’insuffisance cardiaque droite inexpliquée. Typiquement, on retrouve un épaississement fibreux du péricarde, diffus ou localisé, avec calcification. Cette coque épaisse et rétractile péricardique  entraîne une constriction, une élévation des pressions de remplissage et une adiastolie (gêne au remplissage diastolique ventriculaire). L’anamnèse recherche des antécédents de tuberculose, de radiothérapie médiastinale, d'insuffisance rénale chronique, d'antécédents de chirurgie cardiaque préalable ou de cancer secondaire du péricarde. La symptomatologie peut être variable avec présence en fonction de la gravité d'une dyspnée, de signes droits (turgescence jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatomégalie, ascite, œdèmes des membres inférieurs) et d'un pouls paradoxal. La radiographie pulmonaire peut montrer un cœur non augmenté de volume avec des calcifications cernant le contour cardiaque. L'échographie cardiaque montre un péricarde épaissi, dense, hyper-échogène, un massif auriculaire modérément dilaté, qui contraste avec des ventricules de taille normale ou diminuée, des veines pulmonaires et une veine cave inférieure dilatées. Les variations respiratoires des flux sont caricaturales; à l’inspiration, le flux tricuspide augmente, alors que le flux mitral diminue. L’écrasement inspiratoire du ventricule gauche est évocateur d’une pathologie sévère. Une exploration hémodynamique par cathétérisme droit met en évidence un aspect de dip-plateau sur la courbe de pression intraventriculaire droite. La réalisation d'une IRM permet de confirmer le diagnostic. Le diagnostic différentiel principal à évoquer est celui de cardiomyopathie restrictive. Un traitement chirurgical avec péricardectomie complète et décortication peut être proposé pour les formes sévères. Il permet parfois une guérison avec reprise d'une expansion diastolique normale; le résultat est toutefois parfois incomplet dans les formes calcifiées.

Une péricardite chronique constrictive s'accompagne de signes électrocardiographiques aspécifiques avec moins de variations interindividuelles que pour une péricardite aigüe, les tableaux anatomocliniques étant moins différents.

  • une altération en profondeur de la structure et de l'anatomie des oreillettes est fréquente du fait de la faible épaisseur du myocarde auriculaire. Elle se traduit par l'existence d'une fibrillation auriculaire paroxystique ou permanente fréquente chez un tiers des patients environ (surtout dans les formes calcifiées) et de modifications de la durée et de la morphologie des ondes P en rythme sinusal (signes d'hypertrophie auriculaire gauche, ondes P crochetées, bifides dans les dérivations périphériques ou précordiales gauches et/ou élargies avec allongement de la négativité terminale en V1);
  • dans les péricardites chroniques constrictives, la réduction de la compliance ventriculaire peut s'accompagner d'une surcharge des cavités droites susceptible de modifier l'aspect des complexes QRS avec une rotation horaire (aspect SIQ3, discrète déviation axiale droite) et un bloc de branche droit le plus souvent incomplet (rsr' en V1 de faible voltage). L'aspect caractéristique d'une péricardite chronique constrictive réside dans la diminution des voltages du QRS observées chez la moitié des patients dans les dérivations frontales plus rarement dans les dérivations précordiales. Un véritable bas voltage est toutefois rarement observé. La réalisation d'une péricardotomie avec résection de l'intégralité ou d'une partie du péricarde permet le plus souvent de mettre en évidence une augmentation des voltages et une régression de la déviation axiale droite;
  • la présence d'ondes T négatives ou aplaties (ischémie sous-épicardique diffuse) est l'anomalie électrocardiographique la plus fréquente. Les troubles de la repolarisation sont stables, permanents, prolongés, peuvent être diffus (présents dans les dérivations frontales et les dérivations précordiales gauches préférentiellement) ou être plus localisés. Le segment ST est le plus souvent isoélectrique ou légèrement sous-décalé. 
Exergue
Une péricardite chronique constrictive s'accompagne de signes électrocardiographiques aspécifiques inconstants: hypertrophie auriculaire gauche, arythmies atriales fréquentes, déviation axiale droite, possible réduction des voltages, ondes T négatives diffuses.
Péricardite chronique constrictive