Syndrome de Takotsubo

Tracé
N° 60
Pathology
Patient
Femme de 65 ans hospitalisée aux urgences dans le cadre de palpitations suivies d'une douleur thoracique en barre à la suite de l'annonce du décès brutal de son fils ; légère augmentation de la troponine ; échographie avec aspect de troubles cinétiques majeurs de l'apex et des segments médiaux;
Syndrome de Takotsubo
Commentaires

Cette observation met en évidence les différentes caractéristiques cliniques, biologiques, électrocardiographiques et angiographiques d'un syndrome de Takotsubo.

Un syndrome de Takotsubo s'accompagne de modifications électrocardiographiques dynamiques modifiant la morphologie des complexes QRS, du segment ST et de l'onde T. Ces modifications sont peu spécifiques car également observées lors d'un syndrome coronarien aigu (SCA). La différentiation entre ces 2 diagnostics est donc difficile mais essentielle pour décider de l'utilité d'une reperfusion en urgence. Un syndrome de Takotsubo reste un diagnostic d'exclusion que l’on ne retient qu’après réalisation d'une coronarographie permettant d'éliminer formellement un SCA. Durant la phase aigue, aucun paramètre ne peut isolément différentier SCA et Takotsubo et une coronarographie s'avère le plus souvent indispensable. 

Les modifications électrocardiographiques peuvent être décomposées en 4 phases par rapport à l'apparition des symptômes, même si la perception des symptômes étant subjective, le moment exact de l'apparition de la douleur est souvent difficile à déterminer dans ce cadre.

  • phase 1: dans les 6 heures suivant la survenue des symptômes, l'électrocardiogramme retrouve un sus-décalage du segment ST. Ce sus-décalage intéresse préférentiellement les dérivations précordiales, est maximal dans les dérivations V2-V3, peut s'étendre jusqu'à V5-V6 et est également observé dans les dérivations inférieures chez un peu moins de 50% des patients. Cette distribution extensive est corrélée avec le siège des anomalies de la cinétique segmentaire centrées sur  l'apex mais pouvant s'étendre aux segments médiaux latéraux et inférieurs sans relation directe avec un territoire coronarien isolé. Différents éléments ont été proposés pour différentier SCA antérieur et syndrome de Takotsubo même si aucun pris isolément ne présente une valeur prédictive positive ou négative parfaite. L'amplitude du sus-décalage est généralement moindre pour un Takotsubo. Si le nombre de dérivations présentant un sus-décalage dans le Takotsubo peut être élevé suggérant une atteinte circonférentielle, le sus-décalage n'est généralement pas observé dans la dérivation V1 qui fait face à la région antérieure et paraseptale ventriculaire droite. Durant cette première phase, des ondes Q sont observées chez un peu moins de la moitié des patients. Elles disparaissent ensuite dans la majorité des cas avec augmentation de l'amplitude des ondes R suggérant l'existence d'une sidération ou d'un œdème régressant ensuite. Les ondes T sont plutôt moins amples et l’intervalle QTc plus allongé dans le dans le Takotsubo que dans le SCA;
    Durant cette première phase, il est donc difficile de différentier SCA et Takotsubo même si il existe fréquemment une discordance clinico-électrocardiographique dans le Takotsubo avec des modifications électrocardiographiques étendues d'allure circonférentielle chez des patients paucisymptomatiques avec élévation modérée de la troponine. La réalisation d'une coronarographie permet de valider l'absence d'obstruction coronaire ou de rupture de plaque.
  • phase 2: une inversion des ondes T peut apparaitre de façon concomitante avec le sus-décalage ou à sa disparition (J1 à J3). Ces modifications de l'onde T sont généralement diffuses, présentes dans un nombre élevé de dérivations (de V2 à V6, en DI, DII, aVL). Un allongement de l'intervalle QT prolongé dans le temps peut également être observé. Quelques cas de torsade de pointes ont été décrits dans la littérature;
  • phase 3: entre J2-3 et J6, les ondes T peuvent se normaliser;
  • phase 4: une nouvelle inversion des ondes peut être mise en évidence et perdurer pendant 2 à 12 semaines. L'atteinte est diffuse avec des ondes T négatives de grande amplitude et un allongement fréquent de l'intervalle QT. La présence de ces ondes T négatives pourrait être reliée à l'existence de larges plages myocardiques viables mais avec dénervation sympathique.

La normalisation totale du tracé est de règle en plusieurs jours à quelques semaines en parallèle à la récupération complète de la fonction cardiaque. 

Syndrome de Takotsubo
Syndrome de Takotsubo
Exergue
L'aspect électrocardiographique du Takotsubo évolue en 4 phases par rapport au début des symptômes; phase 1: dans les 6 premières heures, apparition d'un sus-décalage diffus mais ne touchant pas habituellement la dérivation V1; phase 2: de J1 à J3, une inversion des ondes T peut apparaitre de façon concomitante avec le sus-décalage ou à sa disparition; phase 3: entre J2-3 et J6, les ondes T peuvent se normaliser; phase 4: une nouvelle inversion des ondes peut être mise en évidence et perdurer pendant 2 à 12 semaines. La normalisation totale du tracé en plusieurs jours à quelques semaines est observée chez une très grande majorité des patients.