Généralités sur les troubles de conduction intra-ventriculaire

Tracé
N° 15
Patient
Homme de 63 ans avec myocardiopathie dilatée primitive;
Généralités sur les troubles de conduction intra-ventriculaire
Patient
Homme de 24 ans asymptomatique;
Généralités sur les troubles de conduction intra-ventriculaire
Commentaires

Le bloc de branche correspond au ralentissement (bloc incomplet) ou à l'interruption (bloc complet) du cheminement de l’onde d’excitation ventriculaire dans les voies de conduction en dessous de la bifurcation entre branche droite et branche gauche.

L’impact d’un bloc de branche sur l'aspect électrique a été étudié initialement sur des modèles animaux : la section d’une des branches induit un allongement de la durée du QRS, un retard de la déflexion intrinsécoïde dans les dérivations recueillies en regard du ventricule homolatéral et des troubles secondaires de la repolarisation. La compression puis décompression d’une branche sans section permet d’obtenir un bloc de branche incomplet avec des aspects électriques intermédiaires entre le bloc complet et l’aspect normal.

Certains éléments permettent de comprendre l'aspect électrique observé chez un patient avec bloc de branche :

  1. un des 2 ventricules est activé avec retard (le ventricule homolatéral au bloc de conduction), la durée totale du processus de dépolarisation ventriculaire est donc prolongée,  ce qui explique l’allongement de la durée du QRS; chez l’adulte par définition, lorsque la durée du QRS est entre 100 et 120 ms, on parle de bloc incomplet ; lorsque la durée dépasse 120 ms, on parle de bloc complet; chez l’enfant de moins de 8 ans, on parle de bloc complet quand le complexe QRS dure plus de 100 ms;
  2. la déflexion intrinsécoïde correspond au délai d’activation de la paroi en regard de la dérivation ; elle est retardée dans les dérivations précordiales droites dans le bloc droit et dans les dérivations précordiales gauches dans le bloc gauche;
  3. la branche gauche se divise très tôt au niveau du tiers moyen de la surface septale gauche se groupant en un faisceau antérieur et un faisceau postérieur qui s’éloignent pour gagner la base des piliers antérieur et postérieur; la branche droite est un cordon ramassé, très long qui n’émet aucune branche de division avant d’avoir atteint l’endocarde du ventricule droit à la hauteur du muscle papillaire antérieur près du septum; les blocs de branche droits ont un aspect assez proche que l’interruption soit proximale ou plus distale ; à l’opposé, on distingue bloc gauche tronculaire quand l’atteinte est proximale ou blocs segmentaires quand l’atteinte est plus distale;
  4. dans le bloc de branche droit, l’activation du ventricule gauche est normale et l’activation septale initiale n’est pas modifiée; seule la fin du complexe QRS correspondant à l’activation retardée du ventricule droit est modifiée; dans le bloc de branche gauche, l’activation septale est inversée et l’ensemble du complexe QRS est modifié;
  5. la traduction électrocardiographique des hémiblocs gauches consiste essentiellement en une déviation axiale ; les premiers vecteurs n’ont pas une direction normale : ils sont déviés vers le bas et la droite dans les hémiblocs antérieurs, vers le haut et la gauche dans les hémiblocs postérieurs ; l’activation des parois libres du ventricule gauche, au lieu de s’effectuer de façon synchrone présente un léger décalage dû au temps de transmission de l’activation du réseau de Purkinje de l’hémibranche intacte à celui de l’hémibranche bloquée; ce temps de transmission est relativement court de l’ordre de 20 ms, ce qui explique l’absence d’augmentation notable de la durée des QRS.
Exergue
Le bloc de branche gauche se caractérise par une perturbation de la totalité des vecteurs de dépolarisation ventriculaire; le bloc de branche droit se caractérise par une perturbation des vecteurs de la seconde partie du QRS; l’activation du ventricule gauche est normale expliquant la normalité des vecteurs de la première partie du QRS.