Intervalle PR long

Tracé
N° 10
Pathology
Patient
Homme de 68 ans, hypertendu, traité par bétabloquant, dyspnée;
Intervalle PR long
Commentaires

Le terme de bloc auriculo-ventriculaire du premier degré correspond à un allongement de l'intervalle PR au delà des valeurs physiologiques (180 ms chez l'enfant, 200 ms chez l'adulte). Le terme de bloc n'est pas réellement approprié car il ne s'agit pas à proprement parler d'un bloc (interruption de la conduction) mais plutôt d'un ralentissement de la conduction. En effet, on retrouve sur l'électrocardiogramme un nombre égal d'ondes P et de complexes QRS, chaque onde P étant conduite après un intervalle PR fixe dépassant 200 ms chez l'adulte. Les cycles RR sont égaux aux cycles PP, les ventricules sont donc à la même fréquence que les oreillettes et il n'existe pas de bradycardie si la fonction sinusale est normale.

Un allongement de l'espace PR peut traduire un ralentissement à n'importe quel niveau de la "chaine de conduction" entre la première cellule atriale activée (début de l'onde P) et la première cellule ventriculaire activée. Un PR long peut donc être secondaire à un ralentissement de:

  • la conduction intra-atriale: exceptionnellement, un allongement majeur du temps de conduction intra-atriale (vitesses de conduction ralenties et/ou dilatation de l'oreillette) peut entrainer un allongement modeste de l'intervalle PR; l'électrocardiogramme retrouve alors une onde P très élargie;
  • la conduction dans le nœud auriculo-ventriculaire: il s'agit du cas, de très loin, le plus fréquent; le ralentissement de la conduction n'est généralement pas secondaire à des lésions histologiques irréversibles mais correspond à une exagération du processus physiologique de ralentissement de la conduction au niveau du nœud auriculo-ventriculaire (exemple d'un traitement par bétabloquant);  plus l'intervalle PR est long, plus la probabilité que le ralentissement soit situé dans le nœud auriculo-ventriculaire est importante;
  • la conduction distale au niveau du réseau de His-Purkinje; devant un patient avec bloc de branche (QRS large) avec PR long, l'existence du bloc auriculo-ventriculaire du premier degré doit faire évoquer la possibilité d'un trouble de conduction bas situé sur la branche opposée à la branche bloquée; cela traduit l'existence d'un bloc trifasciculaire et justifie de l'implantation d'un stimulateur cardiaque, le risque de survenue d'un bloc auriculo-ventriculaire complet sans échappement ou avec échappement très lent et instable étant majeur;

L'exploration électrophysiologique endocavitaire (technique invasive avec montée de cathéters dans les cavités cardiaques droites) permet de détecter et d'enregistrer le phénomène électrique qui traduit le passage de l'onde d'excitation au niveau du faisceau de His (enregistrement du potentiel H) et permet de déterminer le site du ralentissement en divisant les blocs en:

  • blocs supra-hisiens (ralentissement dans l'oreillette et/ou dans le nœud auriculo-ventriculaire) avec allongement de l'intervalle AH, mesuré entre le potentiel auriculaire et le potentiel hisien; dans l'immense majorité des cas, l'influx est retardé au niveau du nœud auriculo-ventriculaire;
  • blocs intra-hisiens (ralentissement dans le faisceau de His) avec un potentiel hisien allongé ou dédoublé qui signe l'atteinte du tronc commun du faisceau de His;
  • blocs infra-hisiens avec allongement électif de l'intervalle HV, l'anomalie de conduction siégeant en aval du potentiel correspondant à l'enregistrement du faisceau de His;

Différents mécanismes peuvent expliquer le ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire:

  • une dégénérescence fibreuse peut altérer la conduction dans l'ensemble de l'arbre de conduction du nœud auriculo-ventriculaire au réseau de Purkinje;
  • les lésions inflammatoires (virales, rhumatismales) atteignent principalement le nœud auriculo-ventriculaire;
  • les lésions ischémiques peuvent atteindre le nœud auriculo-ventriculaire (lésions souvent temporaires) ou le faisceau de His et les branches (lésions souvent définitives);
  • certains médicaments dromotropes négatifs (bétabloquants, inhibiteurs calciques...) agissent principalement au niveau du nœud auriculo-ventriculaire.
Intervalle PR long
Exergue
Le bloc auriculo-ventriculaire du premier degré correspond à un simple allongement de l'intervalle PR qui dépasse les valeurs physiologiques; on retrouve un nombre égal d'ondes P et de complexes QRS et un espace PR fixe, constant et dépassant 200 ms chez l'adulte; un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré traduit le plus souvent un délai de conduction localisé au niveau du nœud auriculo-ventriculaire; plus l'intervalle PR est long, plus la probabilité d'un ralentissement intra-nodal est important.