Pause sinusale

Tracé
N° 17
Patient
Homme de 83 ans, hypertendu traité par bétabloquant, hospitalisé dans le cadre de lipothymies répétées avec chute; mise en évidence d'une pause prolongée lors de l'électrocardiogramme d'entrée;
Pause sinusale
Commentaires

Ce patient présente une dysfonction sinusale avec l'existence de pauses paroxystiques, prolongées, symptomatiques. L'absence totale d'activité atriale  (absence d'ondes P bloquées) conduit au diagnostic de pause sinusale et non de bloc auriculo-ventriculaire.

Différents mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer l'existence de cette pause:

  1. baisse de l'automatisme sinusal avec une incapacité du nœud sinusal d'engendrer une ou plusieurs impulsions; généralement, la pause n'est pas un multiple de l'espace PP précédent;
  2. anomalie de conduction de l'influx et bloc sino-auriculaire, l'influx naissant normalement dans le nœud sinusal mais n'étant pas transmis aux cellules myocardiques auriculaires adjacentes (maladie péri-sinusale avec bloc de sortie permanent ou intermittent);
  3. hypertonie vagale; devant la mise en évidence d'une pause sinusale paroxystique, il est impératif de rechercher un facteur déclenchant (contexte vagal, douleur violente, peur, stress, miction...) à cette pause pour essayer de différentier patients présentant une réelle dysfonction sinusale anatomique (fibrose...) ou électrophysiologique (incapacité des cellules sinusales à se dépolariser spontanément) et patients présentant une pause réflexe survenant dans un contexte vagal (allongement de la pente de dépolarisation spontanée des cellules sinusales ou bloc de conduction de l'activité sinusale en rapport avec un coup de frein vagal), les conséquences thérapeutiques différant complétement.  

La frontière entre bloc sino-auriculaire (défaut de transmission de l'impulsion) et arrêt sinusal (absence d'impulsion) est difficile à établir en l'absence de méthodes d'enregistrement valables de l'activité électrique du nœud sinusal. Cette distinction devient impossible quand aucune onde P d'origine sinusale n'est visualisable sur l'électrocardiogramme.

Chez ce patient, il est probable que la dysfonction sinusale soit en rapport avec une atteinte dégénérative idiopathique liée à l'âge majorée par l'introduction du traitement par bétabloquant. L'arrêt de ce traitement n'a pas permis de supprimer les épisodes symptomatiques (pas de contexte évocateur d'un contexte vagal) et un stimulateur cardiaque a été implanté.  

Exergue
Devant une bradycardie paroxystique, 2 types de pathologies doivent être différenciées: la dysfonction sinusale et le bloc auriculo-ventriculaire. En effet, l'existence d'une pause ventriculaire (ralentissement brutal de la fréquence ventriculaire) chez un patient initialement sinusal peut soit résulter d'une dysfonction sinusale paroxystique : absence d'ondes P sur le tracé, soit d'un bloc auriculo-ventriculaire complet paroxystique : présence d'ondes P bloquées sur le tracé.
Pause sinusale