Perte de capture ventriculaire

Tracé
N° 37
Patient
Homme de 78 ans, implanté d'un stimulateur double chambre dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire complet avec sonde ventriculaire droite positionnée au niveau de l'infundibulum pulmonaire; récidive de syncopes quelques semaines après l'implantation;
Perte de capture ventriculaire
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Perte de capture ventriculaire
Commentaires

Ces tracés mettent en évidence une perte de capture ventriculaire intermittente chez un patient implanté d’un stimulateur double chambre dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire complet et donc dépendant de son stimulateur. Une perte intermittente de capture par élévation du seuil de stimulation ventriculaire entraine la survenue de syncopes avec un risque élevé de mort subite.

Le seuil de stimulation correspond à la plus petite impulsion électrique, délivrée en dehors de toutes les périodes réfractaires naturelles, capable d’engendrer la propagation d’une dépolarisation. Il peut être mesuré en tension (volts) ou en largeur d’impulsion (millisecondes). La détermination du seuil de stimulation est d’une importance majeure, car la programmation de la tension et de la durée d’impulsion conditionne la marge de sécurité et détermine la consommation énergétique de la prothèse et donc la rapidité d’usure des batteries. Il est généralement recommandé de programmer une marge de sécurité de 100 % qui correspond à une tension double du seuil. Cette marge de sécurité est destinée à prendre en compte les variations circadiennes du seuil de stimulation influencé variablement d’un sujet à l’autre par le sommeil, la prise de repas, l’activité physique, la fièvre…

Il est possible de programmer aujourd'hui dans tous les stimulateurs modernes une fonction de mesure automatique du seuil ventriculaire plus ou moins associée à une adaptation automatique de l'amplitude de stimulation avec vérification cycle à cycle de l'efficacité de la capture (modèle de l'Autocapture permettant de délivrer des amplitudes très proches du seuil avec stimulation de sécurité à haute amplitude si perte de capture) ou adaptation pour des durées prolongées après réalisation planifiée de contrôles de seuil mais sans vérification cycle à cycle (modèle de l'Autoseuil nécessitant des marges plus importantes). Pour les 5 grandes compagnies, l'évaluation de la capture ventriculaire est basée sur l'analyse de la réponse évoquée (différentiation entre polarisation et réponse évoquée). Pour les stimulateurs Biotronik, Boston Scientific et St. Jude Medical, il existe un contrôle cycle à cycle de l'efficacité de la capture ventriculaire permettant de délivrer des amplitudes très proches du seuil mesuré. Pour les stimulateurs Medtronic et Sorin, le seuil est mesuré de façon périodique avec adaptation de l'amplitude en fonction de cette mesure sans vérification cycle à cycle de la capture, nécessitant des marges de sécurité plus importantes.

Ce patient a bénéficié d’une augmentation de l’amplitude de stimulation (augmentation de 2.5 à 4 Volts pour un seuil à 2.6 V) ce qui a permis de supprimer les symptômes.

Exergue
Chez un patient implanté d'un stimulateur, une pause ventriculaire peut survenir dans le cadre 1) d'un algorithme spécifique pour réduire le pourcentage de stimulation ventriculaire tolérant l'existence de pauses ventriculaires et d'ondes P bloquées; 2) d'une surdétection ventriculaire (myopotentiels, potentiels de rupture, interférences ...) inhibant la stimulation (absence d'artéfact de stimulation) ; 3) d'une stimulation inefficace en rapport avec une élévation de seuil (artéfact de stimulation non suivi d'une dépolarisation ventriculaire).