Arrêt d'une tachycardie par réentrée intra-nodale

Tracé
N° 82
Patient
Jeune fille de 24 ans présentant des tachycardies fréquentes, régulières cédant spontanément après une trentaine de secondes;
Arrêt d'une tachycardie par réentrée intra-nodale
Arrêt d'une tachycardie par réentrée intra-nodale
Commentaires

Cette patiente présentait des épisodes de tachycardie par réentrée intra-nodale typique. Le nœud atrio-ventriculaire peut chez certains patients être le siège d'une dissociation longitudinale fonctionnelle en deux voies, dont les vitesses de conduction et les périodes réfractaires diffèrent même si il n'est pas possible d'identifier 2 structures cellulaires spécifiques différentes. Le nœud auriculo-ventriculaire peut être divisé en une voie rapide antérieure et supérieure à période réfractaire longue et une voie lente postérieure et inférieure à période réfractaire plus courte. Dans la forme commune de tachycardie par réentrée intra-nodale (slow-fast), de loin la plus fréquente, la réentrée s'établit entre la voie lente utilisée dans le sens antérograde et la voie rapide empruntée dans le sens rétrograde. Le démarrage de la tachycardie est généralement caractéristique: à la suite d'une extrasystole atriale, la voie rapide se bloque (période réfractaire plus longue que celle de la voie lente), l'influx est transmis en antérograde par la voie lente avec un saut de conduction, un allongement brutal de l'espace PR et de l'intervalle AH. La conduction à travers la voie lente est suffisamment ralentie pour laisser le temps à la voie rapide de sortir de sa période réfractaire et retrouver son excitabilité. La pénétration rétrograde peut alors se faire dans la voie rapide et une tachycardie réciproque par réentrée peut débuter si les périodes réfractaires et les vitesses de conduction sont compatibles pour une nouvelle conduction antérograde par la voie lente. Chez un patient présentant des tachycardies par réentrée intra-nodale typique, une stimulation atriale peut facilement déclencher un épisode, une stimulation ventriculaire beaucoup plus difficilement. Lors d'une stimulation atriale à fréquence croissante, l'espace AH s'allonge progressivement puis brusquement avec un saut de conduction (augmentation de plus de 50 ms de l'espace AH pour une réduction de couplage de 10 ms du cycle de stimulation atriale) et la tachycardie démarre avec un intervalle HA inférieur à 50 ms.

Ce type de tachycardie présente certaines caractéristiques électrocardiographiques:

  • l'électrocardiogramme entre les crises est le plus souvent normal;
  • la fréquence de la tachycardie peut varier d'un patient à l'autre (entre 130 à 250 bpm); elle est généralement très rapide chez l'enfant (> 200 bpm) et plus lente chez les personnes âgées (< 150 bpm) quand la conduction nodale est altérée;
  • les QRS sont fins dans la majorité des cas, même si une aberration de conduction est possible; une alternance des QRS peut être observée sans être spécifique;
  • conduction auriculo-ventriculaire 1/1; les ondes P' sont rétrogrades et peuvent se superposer à la partie terminale du QRS; elles sont alors difficilement identifiables; la primo-dépolarisation atriale est antéro-supérieure (à l'émergence de la voie rapide); elles peuvent modifier la morphologie du QRS (en comparaison avec les complexes d'origine sinusale) avec un aspect caractéristique de pseudo-onde S dans les dérivations inférieures et de pseudo-onde r' (discret retard droit) en V1 ou en aVR; plus rarement, l'activité atriale peut être positionnée juste avant le QRS; certains aspects électrocardiographiques sont moins typiques avec un bloc de conduction antérograde et 2 activités atriales pour un ventricule.
Exergue
L'aspect électrocardiographique de tachycardie intra-nodale typique correspond à une tachycardie régulière à QRS fins, avec une conduction auriculo-ventriculaire 1/1 et une activité atriale difficilement identifiable car superposée au complexe QRS.