Faisceau de "Mahaïm"

Tracé
N° 73
Patient
Patient de 26 ans hospitalisé pour palpitations à début brutal et fin brutale; ECG enregistré au décours d'un épisode;
Faisceau de "Mahaïm"
Faisceau de "Mahaïm"
Commentaires

L'aspect de la tachycardie et de l'électrocardiogramme en rythme sinusal est évocateur d'une tachycardie sur voie accessoire dite de Mahaïm. Une procédure d'exploration électrophysiologique a permis de mettre en évidence une voie accessoire atrio-fasciculaire droite avec conduction décrémentielle qui a été ablatée supprimant les tachycardies et corrigeant l'aspect de pré-excitation sur l'électrocardiogramme sinusal.

En 1937, Mahaïm avait initialement décrit des fibres assurant une connexion entre le faisceau de His et le myocarde ventriculaire droit (fasciculo-ventriculaires); le terme de fibres de Mahaïm a ensuite été étendu aux connexions entre le nœud atrio-ventriculaire et le myocarde (nodo-ventriculaires).  Les fibres fasciculo-ventriculaires sont rares mais leur fréquence réelle est minimisée par l'absence de traduction clinique. L'espace PR est normal et le complexe QRS peut être élargi avec un empâtement initial. Les fibres nodo-ventriculaires sont encore beaucoup plus rares et exposent à des crises de tachycardie réciproque (QRS large, aspect de retard gauche). Les oreillettes ne sont pas inclues dans le circuit de réentrée. En rythme sinusal, l'intervalle PR est normal ou un peu court, le complexe QRS est normal ou peu modifié.

Pendant de nombreuses années, l'association suivante suggérait l'existence de fibres de Mahaïm:

  1. tachycardie 1/1 à QRS large, retard gauche; 
  2. aspect peu ou pas pré-excité en rythme sinusal;
  3. exploration électrophysiologique caractéristique : espace AH normal, espace HV court; sous stimulation atriale à fréquence croissante: les intervalles PR et AH s'allongent, l'espace HV se raccourcit et le QRS prend un aspect de retard gauche, la dépolarisation dépendant du faisceau accessoire;

Il apparait en fait qu'un nombre important de voies accessoires répondant à ce tableau ne correspondent pas  à la topologie décrite par Mahaïm mais sont comme  chez ce patient de type atrio-fasciculaire ou atrio-ventriculaire. On parle alors de "pseudo-Mahaïm". Les tachycardies à retard gauche sont liées à l'utilisation antérograde de connexions atrio-ventriculaires particulières situées sur la paroi latérale de l'anneau tricuspidien, à distance du nœud auriculo-ventriculaire, avec une insertion ventriculaire septale vers l'émergence de la branche droite et des propriétés de conduction décrémentielle. La conduction antérograde se fait par la voie accessoire et la rétrograde par le nœud auriculo-ventriculaire ou un second faisceau accessoire. Il s'agit de voies accessoires droites assimilables par certaines de leurs propriétés (conduction lente et décrémentielle) à un nœud auriculo-ventriculaire accessoire situé sur la paroi latérale de l'anneau tricuspidien. Ces voies accessoires ont un comportement électrophysiologique proche de celui des fibres décrites initialement par Mahaïm avec allongement de l'intervalle AH et raccourcissement de l'intervalle HV contemporain de l'apparition du retard gauche lors d'une stimulation atriale à fréquence croissante. Les tachycardies sont de type exclusivement antidromique, ce type de fibres ne conduisant qu'en antérograde (pas de conduction rétrograde). Seule la dissociation atrio-ventriculaire est impossible alors qu'elle est possible avec les fibres de Mahaïm classiques car l'oreillette fait partie intégrante du circuit de réentrée.

L'aspect typique d'une tachycardie sur ce type de voie accessoire inclut un QRS large, un aspect de retard gauche (ces voies sont ventriculaires droites), une déviation axiale gauche, une transition précordiale du complexe QRS le plus souvent tardive (rapport R/S > 1).

L'électrocardiogramme en rythme sinusal montre un espace PR souvent normal ou modérément raccourci (possible association avec une conduction améliorée de la voie nodo-hisienne), une pré-excitation modeste (aspect de bloc de branche gauche incomplet) ou absente du complexe QRS (pas d'onde delta), un des seuls signes visibles pouvant être la disparition de l'onde q septale en V5-V6.

La procédure d'exploration électrophysiologique retrouve les caractéristiques de ce type de voie: conduction antérograde exclusive avec conduction décrémentielle; mise en évidence d'un potentiel particulier (potentiel M) généré par la voie accessoire au niveau de l'anneau tricuspidien dans sa portion latérale. Ce potentiel représente la cible de la procédure d'ablation.

Exergue
Initialement un faisceau de Mahaïm correspond à des fibres fasciculo-ventriculaires ou nodo-ventriculaires; on parle aujourd'hui de "pseudo-Mahaïm dans le cadre de fibres atrio-fasciculaires ou atrio-ventriculaires avec conduction décrémentielle et possibilité de tachycardies antidromiques à QRS large avec aspect de retard gauche et déviation axiale gauche.