Fibrillation auriculaire et voie accessoire

Tracé
N° 76
Patient
Homme de 21 ans hospitalisé pour syncope; premier tracé enregistré alors que l'état hémodynamique du patient est précaire;
Fibrillation auriculaire et voie accessoire
Fibrillation auriculaire et voie accessoire
Commentaires

Des épisodes de fibrillation auriculaire sont documentés chez environ un tiers des patients présentant un syndrome de Wolff Parkinson White. L'incidence du flutter et des tachycardies atriales ne semble en revanche pas augmentée. Différents mécanismes impliqués dans la genèse de ces épisodes ont été suggérés:

  1. certaines tachycardies réciproques par réentrée dégénèrent spontanément en fibrillation auriculaire. Cliniquement, le patient ressent initialement une tachycardie régulière et bien Supportée qui devient dans un second temps irrégulière et souvent mal supportée. Lors d'un épisode de tachycardie antidromique ou orthodromique, les oreillettes sont activées de façon rapide et rétrograde ce qui peut favoriser la survenue d'une fibrillation auriculaire. L'incidence de la fibrillation auriculaire diminue considérablement après une ablation effective de la voie accessoire. Ce mécanisme ne peut pas être le seul impliqué dans la genèse des arythmies dans la mesure où certains patients présentent des épisodes de fibrillation sans jamais avoir présenté au préalable de tachycardies réciproques;
  2. il semble que la présence d'une voie accessoire induise des modifications de l'architecture atriale et une augmentation de la vulnérabilité atriale. Les études électrophysiologiques retrouvent un substrat atrial favorable à l'arythmie avec mise en évidence d'électrogrammes endocavitaires atriaux fractionnés et de durée prolongée, de périodes réfractaires atriales modifiées et d'un délai de conduction inter-atrial augmenté;

L'existence d'une fibrillation atriale conduite rapidement par la voie accessoire constitue l'élément pronostic déterminant des patients présentant une voie accessoire. Ce type d'épisode se traduit volontiers cliniquement par une lipothymie, une syncope ou une mort subite. Une voie accessoire est considérée comme maligne quand sa période réfractaire antérograde est très courte exposant le patient à un rythme ventriculaire potentiellement très rapide. Il est à noter que la période réfractaire peut changer en fonction de l'altération hémodynamique ou d'une modification de l'état catécholergique.

Sur l'électrocardiogramme, un épisode de fibrillation atriale sur voie accessoire se traduit par un rythme ventriculaire irrégulier avec alternance de QRS très élargis (pré-excitation majeure, aspect de super-Wolff), de QRS fins (conduction nodale exclusive) et de QRS intermédiaires (fusion). La succession de cycles plus ou moins pré-excités avec des variations cycle à cycle importantes de la partie initiale du QRS donne un aspect électrocardiographique "en accordéon". L'axe du QRS ne change pas ce qui permet de différencier cet aspect de celui d'une tachycardie ventriculaire polymorphe type torsade de pointes. 

Ce patient a bénéficié d'une ablation par radiofréquence de sa voie accessoire, l'indication paraissant indiscutable dans ce cadre.  

Exergue
L'incidence de la fibrillation auriculaire est considérablement augmentée chez les patients présentant un syndrome de Wolff parkinson White. L'ablation de la voie accessoire permet de réduire sensiblement la survenue de ce type d'arythmie qui expose le patient au risque de mort subite.