Fibrillation auriculaire, voie accessoire et risque de mort subite

Tracé
N° 77
Patient
Jeune homme de 17 ans sans antécédent particulier ayant présenté une mort subite récupérée lors d'un match de football (choc électrique délivré à l'aide d'un défibrillateur externe semi-automatique); patient adressé dans le service; un aspect de voie accessoire est mis en évidence; une exploration électrophysiologique est réalisée pour mesurer les périodes réfractaires antérogrades de la voie accessoire;
Fibrillation auriculaire, voie accessoire et risque de mort subite
Fibrillation auriculaire, voie accessoire et risque de mort subite
Commentaires

Le syndrome de Wolff Parkinson White est parfois considéré comme bénin et un traitement est habituellement proposé chez les patients symptomatiques présentant des épisodes de tachycardies réciproques. Toutefois, comme vu précédemment, l'incidence de la fibrillation auriculaire est élevée en dépit de l'absence de signes évidents de cardiopathie organique. La survenue de ce type d'arythmie peut grever le risque vital du patient, une réponse ventriculaire très rapide sur une voie accessoire très perméable (période réfractaire antérograde très courte) pouvant dégénérer en fibrillation ventriculaire létale. 

La difficulté de la prise en charge des patients avec voie accessoire réside dans le fait qu'un épisode de fibrillation atriale rapide conduisant à une mort subite peut être inaugural dans l'histoire de la maladie et survenir chez un patient au préalable asymptomatique. Identifier les patients à risque reste difficile même si il est admis que le risque de mort subite est maximal chez les patients présentant une période réfractaire antérograde très courte (inférieure à 220 ms).

Devant un patient présentant un épisode de fibrillation auriculaire sur voie accessoire, le traitement curatif repose sur la cardioversion en urgence si l'hémodynamique est instable, sur les antiarythmiques de classe IC ou l’amiodarone si l'hémodynamique est conservée. En revanche, les médicaments bloquant la conduction nodale et ne ralentissant pas la conduction par la voie accessoire (adénosine, inhibiteurs calciques, bêtabloquants, digitalique) sont formellement contre-indiqués.

L'existence de QRS pré-excités avec cycles RR très courts lors d'une exploration ou l'existence d'un épisode de fibrillation atriale mal supportée cliniquement constituent une indication indiscutable à l'ablation par radiofréquence.

Exergue
L'existence d'une fibrillation atriale conduite rapidement par la voie accessoire constitue l'élément pronostic déterminant de ces patients. Une période réfractaire antérograde courte expose le patient au risque de mort subite et constitue une indication formelle d'ablation.
Fibrillation auriculaire, voie accessoire et risque de mort subite