Tachycardie orthodromique et bloc gauche ralentisseur

Tracé
N° 71
Patient
Homme de 54 ans avec syndrome métabolique traité par flécaïnide et bétabloquant; palpitations; premier tracé enregistré lors d'un épisode de palpitations;
Tachycardie orthodromique et bloc gauche ralentisseur
Tachycardie orthodromique et bloc gauche ralentisseur
Tachycardie orthodromique et bloc gauche ralentisseur
Tachycardie orthodromique et bloc gauche ralentisseur
Tachycardie orthodromique et bloc gauche ralentisseur
Commentaires

Ce patient présentait des épisodes répétés de tachycardie orthodromique sur voie accessoire latérale gauche cachée. Différents éléments permettent d'arriver à ce diagnostic:

  1. la voie accessoire n'était pas identifiable sur l'électrocardiogramme en rythme sinusal;
  2. ce patient présentait différents épisodes de tachycardie réciproque avec les 2 types d'aberration de conduction (bloc de branche droit ou bloc de branche gauche fonctionnel). Il est relativement fréquent qu'au début d'une tachycardie apparaisse pendant quelques complexes une aberration de conduction qui disparait ensuite (adaptation des périodes réfractaires de la branche boquée ou disparition de la conduction rétrograde cachée de branche en branche entretenant le bloc de branche). Si la disparition de ce bloc de branche entraine une accélération de la tachycardie, cela signe l'existence d'un faisceau de Kent du côté de la branche dont le bloc est ralentisseur. Chez ce patient, le bloc de branche droit ne modifiait pas la fréquence de la tachycardie (cycles RR identiques) au contraire du bloc de branche gauche qui allongeait les cycles RR de 30 ms environ. L'allongement du cycle de la tachycardie est secondaire à l'allongement de la longueur du circuit dans sa portion ventriculaire (dépolarisation ventriculaire ralentie en rapport à la conduction musculaire caractéristique d'un bloc de branche). L'allongement des cycles RR est souvent net quand la voie accessoire est de topographie latérale, il est moindre quand elle est septale. Il est à noter toutefois que l'allongement du délai ventriculo-atrial peut être compensé par une réduction du temps de conduction nodale (AH) favorisée par la survenue de ce délai. Le résultat final est donc une diminution de la fréquence de la tachycardie, moins importante que celle entrainée par la modification du temps de conduction ventriculo-atriale;
  3. le diagnostic de faisceau de Kent latéral gauche est conforté par l'existence d'une onde P' négative en DI et aVL. En effet, durant la tachycardie, une onde P' négative en DI traduit l'excitation de l'oreillette à partir d'une connexion latérale gauche. La déflexion auriculaire est négative car la paroi auriculaire latérale gauche est dépolarisée avant le septum, l'oreillette gauche avant la droite, le vecteur d'activation auriculaire se dirigeant en bas et à droite;

L'analyse minutieuse de l'électrocardiogramme de surface permet de suggérer la localisation de la voie accessoire et ainsi d'orienter la procédure d'ablation.

Exergue
Lors d'une tachycardie 1/1, la survenue d'un bloc de branche qui ralentit le cycle de la tachycardie est en faveur d'une tachycardie sur voie accessoire du côté de la branche dont le bloc est ralentisseur (bloc de branche gauche ralentisseur en faveur d'une voie accessoire gauche).
Tachycardie orthodromique et bloc gauche ralentisseur