Tachycardie ventriculaire sur myocardiopathie ischémique

Tracé
N° 87
Patient
Homme de 64 ans avec infarctus du myocarde inférieur il y a 8 ans; fraction d'éjection à 45%; sensation de palpitations avec lipothymie; ECG enregistré à l'entrée aux urgences;
Tachycardie ventriculaire sur myocardiopathie ischémique
Tachycardie ventriculaire sur myocardiopathie ischémique
Commentaires

Des progrès substantiels en termes de prévention, diagnostic et traitement des syndromes coronariens ont conduit à un allongement significatif de la survie après la survenue d'un infarctus du myocarde. En dépit de ces avancées, le suivi au long cours de ces patients est grevé par un risque non négligeable de troubles du rythme ventriculaire et une augmentation significative de l'incidence de la mort subite. Les myocardiopathies ischémiques sont responsables environ de trois-quarts des tachycardies ventriculaires documentées. A distance d'un infarctus, le substrat myocardique présente un certain nombre d'altérations structurales et fonctionnelles micro et macroscopiques pouvant faciliter la survenue d'arythmies ventriculaires. L'existence d'une séquelle de nécrose est associée à la présence de zones à conduction lente, prérequis à la mise en place de circuits de réentrée et à la survenue d'une tachycardie ventriculaire monomorphe pouvant apparaitre n'importe quand au cours de l'évolution, parfois des années après la constitution d'un infarctus.

L'électrocardiogramme d'une tachycardie ventriculaire sur séquelle d'infarctus présente certaines caractéristiques:

  • les tachycardies ventriculaires secondaires à une réentrée autour d'une séquelle de nécrose sont généralement monomorphes; il est toutefois possible de documenter différentes morphologies chez un patient pour une même cicatrice d'infarctus (pléomorphisme), le point d'émergence de l'onde d'activation sortant du tissu intra ou péri-cicatriciel pouvant changer et modifiant la direction de la propagation électrique dans le myocarde environnant;
  • la morphologie des QRS durant un épisode de tachycardie ventriculaire dépend de la localisation de la cicatrice et du circuit de réentrée dans cette cicatrice; l'analyse de l'électrocardiogramme de surface permet de guider une éventuelle procédure d'ablation même si la présence d'une nécrose myocardique modifie les règles de projection de l'activation électrique et rend l'interprétation et les tentatives de localisation plus difficiles; un retard droit suggère un circuit émergeant au niveau du ventricule gauche; un retard gauche suggère une origine ventriculaire droite ou septale (possibilité de retard gauche ou de retard droit); un axe gauche au delà de moins 45 degré suggère une origine diaphragmatique, un axe droit est en faveur d'une origine haute; une concordance négative (complexes QRS négatifs de V1 à V6) suggère une origine apicale, une concordance positive (complexes QRS positifs de V1 à V6) suggère une origine basale avec des erreurs possibles en cas de grande déformation thoracique; en cas d'anévrysme ventriculaire gauche, des aspects électrocardiographiques apparemment paradoxaux de retard gauche ont été mis en évidence; l'analyse de la première partie du QRS peut évoquer un point d'émergence épicardique: présence d'une pseudo onde delta et allongement majeur de la déflexion intrinsécoïde; déterminer l'origine endocardique ou épicardique peut être déterminant au moment de débuter une procédure d'ablation;
  • les tachycardies ventriculaires sur séquelle d'infarctus présentent souvent un QRS relativement élargis (>150 ms) avec un aspect crocheté et un sous-décalage marqué du segment ST; les QRS les plus larges sont enregistrés pour les circuits émergeant au niveau de la paroi latérale ventriculaire gauche et les plus fins pour ceux émergeant au niveau du septum; d’autres facteurs associés peuvent influer sur la durée du QRS (myocardiopathie hypertrophique, traitement anti-arythmique);
  • l'électrocardiogramme inter-critique est souvent évocateur avec mise en évidence d'une séquelle de nécrose compatible avec le circuit de tachycardie;

Différentes techniques radiologiques ont permis d'optimiser la prise en charge des patients ayant présenté un infarctus du myocarde. L'IRM représente la technique de référence pour analyser le substrat myocardique, les zones nécrosées et la zone bordante, définir le caractère transmural d'une cicatrice et mesurer la fraction d'éjection ventriculaire gauche, facteur pronostic essentiel.

Même si les bétabloquants représentent le traitement de référence en termes de prévention de la mort subite, leur efficacité reste imparfaite. L'intérêt de la pose d'un défibrillateur implantable a été montré dans de larges cohortes en prévention secondaire chez les patients ayant présenté un épisode de trouble du rythme ventriculaire ou de mort subite récupérée ou en prévention primaire chez les patients présentant une fraction d'éjection altérée. En dépit d'un bénéfice démontré en termes de survie, un défibrillateur ne réduit pas l'incidence des troubles du rythme et une procédure d'ablation peut être proposée devant la survenue de tachycardies ventriculaires monomorphes récidivantes et résistantes au traitement médical. 

Exergue
Lors d'un épisode de tachycardie ventriculaire sur séquelle d'infarctus, la morphologie des QRS dépend de la localisation de la cicatrice. Il est possible de documenter différentes morphologies chez un patient pour une même cicatrice d'infarctus, le point d'émergence de l'onde d'activation sortant du tissu intra ou péri-cicatriciel pouvant changer.
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