... ah les marges de "sécurité" ....
Type de tracés:
ECG
Prothèse:
DAI
Constructeur:
Biotronik
Homme de 49 ans implanté il y a qq années a titre prophylactique sur une maladie de Steinert avec intervalle HV à 90 ms et hémibloc antérieur gauche (simple chambre BIOTRONIK CYLOS VR).
Les récents contrôles ne montraient aucune anomalie particulière (quasiment jamais stimulé).
Réglé VVI à 50/min avec un un hystérésis à 35/mn, stimulation unipolaire et detection bipolaire.
Parfaitement asymptomatique sur le plan cardiaque, n'a jamais fait le moindre malaise ou syncope, pas de traitement médicamenteux particulier, équipé d'une VNI nocturne (troubles ventilatoires restrictifs majeurs avec troubles respiratoires du sommeil).
Sur le Holter, surprise … rythme sinusal permanent, mais on note de manière répétée et soutenue, des défauts manifestes de détection ventriculaire avec des spikes ventriculaires qui tombent parfois dans l'onde T des QRS precedents. L'onde R était pourtant mesurée à 10 mV sur le dernier contrôle et la sensibilité est reglée en bipolaire à 3.5 mV. Ceci explique peut-être les 3 % de stimulation résiduelle. Ces sous-détections sont exclusivement nocturnes (début et fin entre les fleches noires sur la courbe Holter, nettement plus fréquentes entre les flèches rouges correspondant aux marqueurs des spikes de l’interprétation Holter) et surviennent uniquement en position couchée. Les horaires de VNI ne correspondent pas.
L'impédance est parfaitement stable à 375 Ohms inchangée (uni et bi), le seuil de stimulation ventriculaire ce jour est évalué à 0.5 Volts pour 0.4 ms (uni et bi). L'onde R en detection bipolaire est mesurée en moyenne à 7 mVolts (entre 5.2 et 8.9) et en unipolaire avec des valeurs à peu près comparables de 6.5 mVolts en moyenne (entre 4.6 et 8.7).
L'interrogation de l'appareil nous apprend via un tres interessant graphique des tendances de l’amplitude de l’onde R en bipolaire au cours des dernières 24 heures (et qui correspondent par chance au jour du Holter !), que l'onde R oscille en fait entre 4 et 11 mVolts et est effectivement plus basse la nuit. Les horaires de début et fin des sous-detections fréquentes correspondant au Holter sont indiqués par les memes flèches rouges. Ceci indique que l’onde R diminue d’amplitude au cours de la nuit et que les sous-detections se produisent quand l’amplitude de l’onde R passe sous le seuil de détection programmé (meme si ce seuil est legerement plus bas sur le diagramme, certainement du fait de variations supplémentaires non visibles sur ces données probablement moyennées).
On laisse la détection en mode bipolaire mais en programmant une sensibilité maintenant de 2.5 mVolts . A suivre sur prochain Holter !
Moralité: ne pas avoir confiance dans une onde R mesurée a la consultation … les variations sont très importantes au cours du nycthémère et cela plaide finalement pour les algorithmes de détection automatisée ou l’utilisation des graphiques d’évolution de l’onde R au cours du temps.
PR Pierre Bordachar
dim, 12/07/2015 - 11:45
Salut l'ami, très intéressant tracé; on voit bien le fonctionnement de l'hysterisis: 35 bpm correspond à un peu plus de 1700 ms et 50 bpm à 1200 ms; le premier ventricule stimulé survient toujours approximativement un peu plus de 1700 ms après l'avant dernier QRS sponatné (le dernier est sous-détecté ce qui explique la stimulation); la stimulation survient ensuite à 50 bpm.
Dans un stimulateur Biotronik, la sensibilité atriale et ventriculaire peuvent être programmées à une valeur fixe ou avec adaptation automatique (contrôle de sensibilité automatique). Le contrôle de sensibilité automatique mesure la taille de l’onde R ou de l’onde P et adapte cycle à cycle le seuil de sensibilité. La sensibilité automatique maximale est de 2 mV pour le ventricule (valeur plus élevée que pour un défibrillateur), de 0.2 mV pour une détection atriale bipolaire et de 0.5 mV pour une détection atriale unipolaire. Après une stimulation, la sensibilité maximale est atteinte après 360 ms dans l’oreillette et 575 ms dans le ventricule.
Programmer une détection automatique sur un stimulateur peut avoir des avantages quand comme chez ce patient, il y a des variations importantes de l'amplitude de l'onde R; cela permet de programmer des niveaux de sensibilité plus élevés (valeur de sensibilité programmée plus basse, 2 mV chez Biotronik non programmable). En revanche, cela peut entrainer des problèmes de surdétection qui peuvent être problématiques chez les patients dépendants.
Pierre
DR Philippe Maury
dim, 12/07/2015 - 19:24
merci de ton interet Pierre
je ne programmais en général pas de sensibilité automatique car je n'avais pas conscience de si grandes variations d'amplitude des ondes R au cours du nycthémère ... je vais peut etre le faire maintenant ! (ca existe aussi dans les VVI Cylos ?)
mais le plus interessant chez Biotronik est ce diagramme d'amplitude de l'onde R au cours des 24 heures qui est vraiment instructif
Philippe
DR Sylvain Ploux
mar, 14/07/2015 - 10:52
Philippe,
Ce cas est vraiment très intéressant, avec le super graphe d'amplitude sur les dernières heures. Je ferais juste un commentaire sur la sensibilité "auto", qui s'accommode mal des variation d'amplitude cycle à cycle. Cela peut conduire à des sous-détections, surtout sur l'oreillette (j'ai plusieurs cas). Dans le cas présenté, cela devrait faire l'affaire, car il ne s'agit pas tant de variations d'un cycle à l'autre, mais plutôt de variations sur le nycthémère.
Merci,
Sylvain
PS: pas de sensibilité auto sur les Cyclos...