DAI sous cutané et effort

Un autre cas du jour :patient de 54 ans revu pour suivi 1 mois après implantation de défibrillateur sous cutané réalisée dans un contexte de fracture de sonde de défibrillation endocavitaire.

Il avait été initialement implanté en 2006 en prévention secondaire d'une myocardiopathie dilatée hypokinétique à coronaires saines avec récidive de TV en 2009 ayant nécessité deux procédures d'ablation.

Pour rappel, il existe 3 vecteurs possibles pour la détection sur le défibrillateur Cameron: « vecteur primaire » entre l’électrode proximale et le boîtier, « vecteur secondaire » entre l’électrode distale et le boîtier,  « vecteur supplémentaire » entre les électrodes proximale et distale.

A l'implantation, la configuration automatique permet de déterminer le meilleur vecteur en position couchée au moyen d'un algorithme de sélection de vecteur analysant trois paramètres:

- l'amplitude des QRS en mV

- le rapport amplitude du QRS / amplitude du bruit (le bruit correspondant souvent à l'onde T ou à d'autres signaux / artefacts)

- l'intervalle QT (pour favoriser le/le(s) vecteur(s) avec pic de l'onde T dans un intervalle satisfaisant, évitant la double comptage d'un cycle cardiaque par détection de l'onde T).

La deuxième partie du processus de configuration automatique est l'algorithme  d'optimisation du vecteur, à réaliser en position assise ou début au décours de l'implantation. Les trois vecteurs sont de nouveau analysés puis comparés aux résultats obtenus lors de la sélection du vecteur réalisée en position couchée.  Les vecteurs présentant des qualités de détection similaires dans les deux positions sont préférés.

Dans le cas de notre patient, l'analyse automatique avait retenu le vecteur secondaire. Il n'y avait pas eu d'induction devant la mise en évidence préalable d'un thrombus intaVG.

Les patients sont revus  systématiquement  à 1 mois avec une épreuve d'effort sur vélo (protocole standard habituel) au cours de laquelle est analysée manuellement en temps réel la détection en testant  les différents vecteurs successivement.

Ci joint les tracés obtenus pour les trois vecteurs avant puis au cours de l'effort.

Sur le vecteur supplémentaire, l'amplitude des QRS est faible au repos et s'altère encore plus à l'effort avec un sous détection majeure. C'est clairement la moins bonne configuration.

Les deux autres vecteurs ont une détection satisfaisante avant et au début de l'effort. Au pic de l'exercice, on note une sous détection modérée sur le vecteur secondaire avec 5 cycles non détectés par rapport au vecteur primaire où il y a un cycle isolé non vu.

Nous avons donc modifié manuellement la configuration pour sélectionner le vecteur primaire qui nous semble assurer une meilleure qualité de  détection  que le vecteur secondaire initialement retenu.

Nous souhaitions partager ces élements pour souligner l'interet de tester la détection du rythme sinusal à l'effort après implantation de défibrillateur sous cutané. Il s'agit d'une évaluation dans une troisième condition -l'exercice-  faisaint suite à l'évaluation en position statique couchée puis assise/debout.