Dyspnée et tétralogie de Fallot
Type de tracés:
EGM
Prothèse:
PM
Constructeur:
Biotronik
Bonsoir, voici des tracés concernant une patiente de 33 ans, avec tétralogie de Fallot.
Voici l'historique sur le plan cardiaque:
-correction complète en 1984
-BAV complet post-opératoire
-primo implantation PM double chambre endocavitaire en 1991
-plusieurs changements de boîtiers, dernière procédure en 2011
Elle est actuellement essouflée (dyspnée NYHA III) avec une aggravation depuis 3-4 mois. L'examen clinique ne retrouve pas de signe de décompensation cardiaque. L'ETT retrouve une stabilité de sa cardiopathie, sans dilatation VD majeure, sans fuite pulmonaire ni tricuspide majeure.
Elle est donc appareillée avec un BIOTRONIK EVIA DR-T, dernière programmation en DDD 45/min.
Les différents tracés sont enregistrés au cours de la consultation. Quel est votre diagnostic? que se passe-t-il à votre avis entre les différents tracés? et quelle sera la conduite à tenir, sachant que la longévité résiduelle de l'appareil est estimée à 6 mois?
DR Maxence Dufour
mer, 01/04/2015 - 23:14
Salut Thomas, merci pour ce tracé.
Au début du tracé on constate une sous détection de l'activité sinusale de la patiente responsable d'une stimulation en pseudo-VVI à 45 par minute. De plus il existe également associé un défaut de capture atriale.
Sur la 2ème partie la sous détection devient transitoire et on voit émerger une écoute ventriculo-atriale. Le QRS est vu dans le blanking atrial post ventriculaire et étiqueté par l'appareil Ars PFF (protection far field). Ce signal n'est pas comptabilisé pour les arythmies et ne déclenche pas de délai AV. En revanche l'absence de capture atriale persiste. As-tu modifié les paramètres de détection? Ce réglage est dangereux car on peut noter une stimulation ventriculaire en période vulnérable de l'onde T sur un des complexes QRS.
Sur la 3ème partie on peut voir qu'il n'existe plus de sous détections tous les complexes atriaux sont visualisés.
En conclusion si on résume tu as un probable dysfonction de sonde atriale avec un défaut de capture et une sensibilité réglée de façon trop faible initialement. A t-elle bougée? Rompue? Qu'avez-vous proposez chez cette jeune patiente multiopérée? Sachant qu'elle ne souffre a priori pas de dysfonction sinusale, surveillance simple?
DR Thomas POSPIECH
ven, 03/04/2015 - 00:24
Salut Max, effectivement bonnes réponses.
Sur le tracé 1 il existe bien une sous-détection atriale associée à un défaut de capture. Il s'agit du tracé de base. La sensibilité atriale est programmée à 0,5 mV. Hors le test de détection atriale retrouve une valeur oscillant entre 0,3 et 0,4 mV. Le test du seuil de stimulation objectivait par contre l'absence totale de capture atriale, y compris à amplitude et durée d'impulsion maximales.
Le tracé 2 a été enregistré en modifiant la valeur de sensibilité programmée de 0,5 à 0,3 mV, avec une sous-détection atriale intermittente.
Le tracé 3 a été enregistré en modifiant la valeur de sensibilité programmée de 0,3 à 0,1 mV, permettant une bonne détection de l'activité atriale spontanée et donc une bonne synchronisation AV.
Sur le tracé 4, on note que le rythme atrial est plus rapide, avec de nouveau de la sous-détection atriale intermittente. Il s'agit d'un tracé enregistré avec sensibilité programmée à 0,3 mV, immédiatement après un effort (séries de flexions).
Le tracé 5 a été enregistré également après effort, avec cette fois de nouveau sensibilité à 0,1 mV, et l'on constate donc comme sur le tracé 3 une bonne détection de l'activité atriale spontanée et une bonne synchronisation AV.
En pratique, la patiente est reconvoquée dans 3 mois et sera réalisée à cette occasion une radiographie thoracique pour préciser le nombre et la position des sondes (pas de Rx le jour de la consultation initiale, pas de dossier antérieur en raison d'un changement de région), ainsi qu'une ETT et une épreuve d'effort avec mesure des échanges gazeux, afin d'étayer son statut fonctionnel et de faire la part des choses concernant sa dyspnée, sachant que la cause la plus probable est effectivement cette sous-détection atriale avec perte de la synchronisation AV et rythme ventriculaire à 45/min. A noter que le contrôle de l'appareil retrouvait il y a environ 3-4 mois, de manière concomittante à la symptomatologie de la patiente, une chute d'impédance de la sonde atriale. Par ailleurs, la télécardiologie a été réactivée suite à la perte de la connectique lors du démenagement récent de la patiente.
Nous déciderons alors avec tous ces éléments de la prise en charge précise en terme de changement de matériel.