Extrasystolie ventriculaire?

Bonjour

La lecture des EGM révèle une surdetection de l'onde T après une stimulation biventriculaire efficace. Considérée comme Vs cette surdetection leurre le DAI réglé en DDD et provoque une stimulation Ap-BiV 1000 ms plus tard. Lorsqu' un complexe auriculaire spontanné survient plus précocement, correctement detecté, il est suivi d'une stimulation Biv efficace et à nouveau d'une surdétection de l'onde T. 

Il n'y a pas de perte de resynchronisation, mais cette surdetection est responsable d'une bradycardie sinusale apparement asymptomatique. Néanmoins l'optivol suggère une surcharge pulmonaire.

La fréquence spontannée à l'étage atriale est d'environ 40/minutes chez cette patiente à priori sous bétabloquant, voir ivabradine et potentiellement une dysfonction sinusale iatrogène. 

Le changement de programmation corrige ce phénomène de surdtection et autorise une stimulation à l'étage atrial à 60/minutes. Avez vous diminuée la sensibilité au risque de sous detecter une FV? Une autre solution est de modifier la polarité de détection, est ce possible? Avez vous également asservi cette patiente à l'effort au vu de sa fréquence atriale? Comment expliquer la majoration recente de cette surdetection?

Bonjour Maxence, 

merci pour ces très jolis tracés.

Il me semble qu'il s'agit d'une surdétection de l'onde T  post stimulation biventriculaire sur le canal ventriculaire. Elle est considérée à tort par l'appareil comme une ESV mais l'ECG de surface ainsi que le canal far-field (coil VD et boitier)  nous confirment bien qu'il ne s'agit pas d'une ESV mais bien de  l'onde T.

Le rythme  sinusal est initialement inférieur à 60/min, mais l'appareil recycle sa stimulation ventriculaire sur cette onde T.    En suivant le rythme sinusal, il respecte un RR maximum de 1000ms qui lui est imposé par le réglage en DDD60. Néanmoins, lorsque l'on allonge le blanking ventriculaire post stimulation ventriculaire, cette surdétection disparait, l'oreillette spontanée arrive trop tardivement (au delà de 1000ms - DAV), une stimulation atriale est donc effectuée pour erspecter un intervalle RR maximum de 1000ms.

Chez Medtronic, après un blanking ventriculaire post stimulation égal à 120ms en nominal,  la sensibilité débute à 4,5x la sensibilité minimale programmée. Contrairement à la surdétection de l'onde T post ventricule spontané, cela n'entraine jamais de thérapie inappropriée, pas contre comme l'illustre ces tracés, cela peut être à l'origine d'une baisse de la fréquence de stimulation (inférieur à la FC minimale programmée). Il ne me semble pas logique de modifier la sensibilité alors l'allongement de ce blanking post stimulation  n'altère pas les capacité de détection des arythmies ventriculaires.

Peut-être que quelqu'un a une autre idée de reprogrammation?

Merci à tous 

A bientôt 

Mathieu

Merci Max pour le tracé,

Je partage votre analyse en ce qui concerne la surdetection de l'onde T avec stim à fréquence<fce de base induite par cette surdetection. Plutôt d'accord avec gregoire sur la CAT:

- changer le vecteur de détection VD

- ne rien faire

- éventuellement diminuer un peu la sensibilité ()

Majorer le blanking me parait difficile (limité à 320ms chez medtronic, onde T détecté au delà de 400ms sur le tracé). En tout cas Mathieu, même si on est en post pace, je ne crois pas que l'on puisse dire qu'en majorant un blanking V, on altère pas les capacités de détection d'un DAI. Plus on majore ce blanking plus on retarde le début de la détection et plus tard on arrivera à la sensibilité programmée. Car contrairement à Boston, la pente de décroissance du seuil de détection ne varie pas avec la fréquence (donc sensibilité basse à fréquence de stimulation élevée). Une FV débutant après Vp aurait donc une probabilité d'être ignorée plus importante.

Enfin je conseillerais de maintenir les bradycardisants. Une oreillette spontanée, notamment à l'effort va entraîner une perte de resynchro un battement sur deux: Vp-Ars-Vs-As-Vp-Ars-Vs...

Sylvain

Bonjour, le changement de programmation a consisté en une modification du vecteur de détection ventriculaire droite: de bipolaire vraie (dedicated) vers bipolaire intégrée. Chez cette patiente, l'amplitude de l'onde T est moindre en détection bipolaire intégrée ce qui explique l'absence de surdétection.

En règle générale, ne pas d'essayer d'éviter la surdétection de l'onde T en allongeant le blanking (qu'il soit post-détection ou post-stimulation)!!!!!!!

Pierre Bordachar

Merci Sylvain et Pierre pour ces explications, 

dans l'hypothèse d'une surdétection de l'onde T post stimuation ventriculaire chezun patient porteur d'une sonde VD bipolaire intégrée, quelle serait votre attitude?