Mode RYTHMIQ et ESV
Type de tracés:
EGM
Prothèse:
PM
Constructeur:
Boston Scientific
Implantation PM double chambre Boston (Vitalio) en février 2014. Pas de cardiopathie sous-jacente.
Programmation en DDD RYTHMIQ (AAI avec VVI de secours) 55 - 130 / min.
Plusieurs épisodes d'évènements RYTHMIQ dans les mémoires. Bon fonctionnement de l'appareil par ailleurs.
Repli en DDD car plus de 3 battements ventriculaires lents (> 1090 + 150 = 1240 ms) sur 11 battements consécutifs. Ces battements ventriculaires lents sont expliqués par des ESV (soit juste après l'onde P pour le 1er battement ventriculaire lent (DAV court), soit avec une conduction rétrograde pour les 2 autres battements ventriculaires lents).
Quelle conduite à tenir pour éviter ces replis non justifiés et la stimulation ventriculaire droite qui en résulte?
PR Pierre Bordachar
mer, 15/04/2015 - 14:04
Bonjour, joli tracé!!!
Ce tracé montre probablement la limite principale de cet algorithme (RYTHMIQ): les replis inappropriés vers le mode DDD en présence d'ESV fréquentes et l'augmentation inutile du pourcentage de stimulation ventriculaire droite qui en résulte
Il existe un article (Akerström, Heart Rhythm, 2013) qui analyse ce sujet (les replis survenant lors d'un fonctionnement de l'algorithme RYTHMIQ): il montre qu'il existe plus de replis inappropriés (ESV, ESA...) que de replis appropriés (véritable trouble de conduction AV). La cause principale de ces replis est comme dans votre exemple l'existence d'ESV avec pauses compensatrices.
L'auteur de cet article insiste sur la nécessité d'optimiser dans ce cadre un traitement par bétabloquant pour réduire le nombre d'ESV même si l'on sait parfaitement que les traitements médicamenteux sont souvent imparfaitement efficaces. L'ablation des ESV est souvent considérée à juste titre comme beaucoup trop invasive.
L'autre solution proposée par l'auteur serait de modifier l'algorithme en n'intégrant pas les pauses compensatrices post-ESV dans les cycles définis comme lents. Cette donnée n'est pas aujourd'hui programmable et cette solution est du ressort des ingénieurs de chez Boston qui développent les algorithmes...
Pour ce patient, plusieurs remarques: il me semble que chez les patients avec dysfonction sinusale et ESV fréquentes, le choix du RYTHMIQ doit être discuté; d'autres algorithmes (chacun a toutefois ses propres limites) fonctionnent mieux dans ce cadre; un changement de boitier pour une autre marque avec un algorithme plus adapté ne doit à mon sens être considéré que si l'effet délétère de la stimulation VD est clairement démontré chez ce patient...
Pierre Bordachar
DR Sylvain Ploux
mer, 15/04/2015 - 18:15
Bonjour,
A mon avis, rien à prévoir, c'est le fonctionnement normal du Rythmiq. Contrairement à ses concurrents, cet algorithme ne recherche pas d'onde p bloquée, mais des RR "longs": il est donc intolérant aux repos compensateurs. Enfin il ne faut pas non plus "diaboliser" la stimulation VD, s'il ne s'agit que de quelques commutations, elles doivent être tolérées, à mon avis.
Merci pour ce tracé,
SP
DR Raoul Bacquelin
mer, 15/04/2015 - 19:47
Bonjour,
merci pour vos commentaires et vos conseils! Le patient va bien et on ne touche effectivement à rien en première intention.
R. Bacquelin;