Thérapies inappropriée puis appropriée
Type de tracés:
EGM
Prothèse:
DAI
Constructeur:
Abbott
Patient de 56 ans, implanté d'un DAI SJM Ellipse DR le 17/08/2016 en prévention primaire dans le cadre d'une cardiopathie ischémique avec FEVG 25% et QRS fins.
Hospitalisé à l'USIC le 28/08 pour orage rythmique.
Programmation du DAI : TV1 entre 150 bpm (400 ms) et 180 bpm (18 cycles), TV2 entre 181 bpm (330 ms) et 221 bpm (16 cycles) et FV à partir de 222 bpm (270 ms, 12 cycles, ATP puis choc).
Sur le tracé: double comptage sur la sonde VD (aussi bien en bipolaire que sur le canal de discrimination) expliqué par un déplacement de la sonde VD avec l'extrémité distale au niveau de l'anneau tricuspide. Le premier diagnostic retenu est celui de TSV (tachycardie sinusale) en zone de TV1 avec A = V (morphologie différente mais pas de début brutal). Puis, apparition d'un double comptage intermittent (détection de l'oreillette par la sonde VD) aboutissant au diagnostic de FV (31s) au 12ème "F" non consécutif. A noter que si la rédection du rythme sinusal était réglée à "3", l'épisode aurait été fini à la 18ème seconde mais cela n'aurait pas réglé le problème. La première thérapie (ATP) est inappropriée et dégrade le rythme ventriculaire en FV (TV très rapide?), traitée de façon appropriée.
Comment interprétez-vous le rythme atrial rapide pendant cette FV? L'EGM atrial change de morphologie pendant l'ATP (stimulation par la sonde VD sur l'anneau tricuspide ou conduction rétrograde via un noeud AV très perméable?) et il est à peu près identique en FV. Pensez-vous qu'il s'agisse d'une conduction rétrograde assez régulière sur une FV (ou sur une TV très rapide)?
La sonde a été repositionnée et le patient va bien. Il nous a promis de plus couper du bois...
Merci pour votre avis!
PR Pierre Bordachar
lun, 05/09/2016 - 21:59
Bonjour, très joli tracé!!! On écrit actuellement un livre sur les spécificités des défibrillateurs SJM avec un chapitre sur l'algorithme SecureSense. On est donc très intéressé par ce tracé, si vous l'avez sauvé en pdF, on est preneur ....
Ce tracé permet d'insister sur certaines spécificités des défibrillateurs SJM:
- la façon de compter de ces dispositifs et de classer les cycles favorise le risque de thérapies inappropriées lors d'une surdétection avec alternance cycles court-cycles long (observée lors d'une surdétection de l'onde P ou double comptage de l'onde R). Si le patient présente une tachycardie sinusale, la moyenne des 4 cycles (2 cycles courts + 2 cycles longs) peut être dans une zone de tachycardie. On aura alors une alternance cycles classés (F) et cycles classés (-) avec incrémentation progressive du compteur de FV et risque de thérapies inappropriées. Ce risque est bien moindre pour un compteur X/Y (50% seulement de cycles rapides) qui nécessite au moins 75 à 80% de cycles rapides.
- l'algorithme Secure Sense permet de réduire considérablement le risque de thérapies inappropriées sur les problèmes de surdétection. Il est basé sur une analyse de la concordance entre le canal bipolaire et le canal de discrimination: cycles courts sur les 2, arythmie ventriculaire diagnostiquée et thérapies délivrées; absence de cycles courts sur le canal de discrimination, suspicion d'une surdétection sur le canal bipolaire et inhibition des thérapies. Cet algorithme "miracle" parait très efficace sur la majorité des surdétections à l'exception de la surdétection de l'onde P (sonde VD trop proximale ou déplacée) comme démontré sur ce tracé; en effet la surdétection de l'onde P est fréquemment présente sur le canal de discrimination surtout quand la détection est faite entre le coïl et le boitier; la présence de cycles courts sur le canal de discrimination remet le compteur de bruit à 0 et les thérapies inappropriées sont délivrées.
- ce tracé est spectaculaire, l'ATP délivré déclenchant une FV; cela permet de souligner le fait qu'un problème de surdétection doit êre considéré comme une urgence, les thérapies inappropriées pouvant être arythmogènes; ici le premier cycle stimulé survient dans l'onde T du complexe précédent.
- pas facile pour l'activité atriale durant l'ATP et la FV: je pencherais plutôt pour une conduction rétrograde...
En bref, tracé intéressant +++
DR Sylvain Ploux
mar, 06/09/2016 - 08:59
Bonjour,
Merci pour ce tracé unique. Quelques commentaires:
- Le canal de discrimination SS voit mieux l'activité atriale que le canal de détection nearfield, c'est normal puisque le coil est dans l'oreillette et que SS utilise le dipole coil-boitier. Cette surdétection est permanente (VS2VS2). L'algorithme SS possède des protection vis à vis de la sousdétection afin de ne pas inhiber une thérapie sur authentique FV. On pourrait imaginer une alerte de surdétection isolée sur le canal SS, pour anticiper une thérapie inappropriée comme dans le cas présent. En effet il est trés probable que la surdétection soit apparue en premier sur le cnal SS.
- Programmer un retour sinusal sur 3 (nominal 5) est souvent avantageux chez St Jude pour bloquer les thérapies sur phénomène de surdetection (dont tout le monde a des exemples). Nous avons l'habitude avec Pierre de le programmer ainsi. En revanche, cela expose à un risque de ne pas délivrer de thérapie sur une sous détection de FV (dont personne n'a, par définition d'exemple). Je pense que nos amis Américain ont plutôt tendance à allonger ce compteur (jusqu'à 7), pour cette dernière raison.
- Pour ma part je pencherais (sans conviction) pour un rythme autonome dans l'oreillette. Il me semble que la conduction rétro sur FV est assez rare.
Merci encore, à bientôt pour de nouveaux tracés.
SP