un patient appareillé en 1988
Type de tracés:
EGM
Prothèse:
PM
Constructeur:
Boston Scientific
Je vous soumets un cas vu à l'occasion d'une consultation de suivi ce jour :
Patient de 51 ans appareillé en 1988 d'un PM DR endocavitaire (sondes unipolaires) pour BAV complet, dernier changement de boitier en 2011, Boston Altrua.
L'appareil est reglé en VVI 50/min depuis le dernier contrôle avec un pourcentage de stimulation à 1% dans ce mode. Il existe de très nombreux épisodes de TV dans les mémoires.
Ci joint les tracès obtenus lors de la consultation ...
Qu'en pensez-vous? Que proposeriez vous dans l'immédiat en terme de programmation? Quelle CAT ensuite et dans quel délai?
DR Mathieu Courtheix
lun, 29/06/2015 - 23:30
On retrouve dans le dossier un problème de dégradation progressive des paramètres des sondes lors des derniers suivis ayant amené à un réglage en VVI 50/min avec sensibilité augmentée à 1 mV en raison d' une détection à 1.6 mV au précédent contrôle
PR Pierre Bordachar
lun, 29/06/2015 - 23:55
Patient effectivement très difficile et tracé assez exceptionnel ...
On retrouvait à l'entrée en mode VVI une surdétection de l'onde P par la sonde VD unipolaire. L'impédance de la sonde VD et le seuil étaient normaux. Cette surdétection expliquait le faux diagnostic de TV (épisode dans les mémoires) sur un épisode de tachycardie sinusale (double comptage onde P + onde R). Quand on a reprogrammé en mode DDD on s'est aperçu qu'il y avait une double écoute croisée: surdétection de l'onde R par la sonde auriculaire. On a pu régler ce problème en altérant la sensibilité atriale; en effet, le signal correspondant à l'onde P était beaucoup plus ample que celui correspondant à l'onde R dan le canal atrial.
En revanche, on n'a pas pu régler le problème de la surdétection ventriculaire. En reprogrammant la sensibilité à 1.5 mV, on pouvait corriger une majeure partie de la surdétection mais on retrouvait de nombreux QRS sous-détectés: programmation donc non satisfaisante.
On n'a pas pu trouver de programmation satisfaisante.
Chez ce patient non dépendant mais ayant été implanté pour BAV paroxystique, qu'est ce que vous proposez???? On a proposé un rajout de sonde VD, qu'est ce que vous en pensez????
Pierre
DR Ricardo Oliveira
mar, 30/06/2015 - 01:11
Salut!
Avec une détection d'onde R de 1,5 mV, il n'y a pas beaucoup de marge de manoeuvre.
La seule hypothese sera ajouter une nouvelle sonde V car même dans le tracé de "TV" montrait sous-detéction et le "crosstalk" avec la sonde atriale pose le patient dans un risque réel, si le patient fait un BAVC d'avoir une syncope.
BAV
Ricardo
DR Sylvain Ploux
mer, 01/07/2015 - 17:43
Salut la compagnie,
Situation difficile en effet.
Question 1: qui est implanté d'un PM pour BAV à l'age de 24 ans? Y a t'il une cardiopathie congénitale connue. Bloc vagal, Lyme, Laminopathie??
Question 2: je serais curieux de voir un tracé avec stimulation Atriale (pour voir si on capture le ventricule). Mon hypothèse est que les deux sondes sont en contact par un défaut d'isolant. Cette double écoute croisée est vraiment suspecte, d'autre part, le signal atrial obtenu par une stim V me parait très important (canal A sur le dernier VP, dernier tracé).
En tout cas, pour moi pas de bidouillage possible, retour sur table.
SP
DR Mathieu Courtheix
mer, 01/07/2015 - 22:36
Merci Sylvain,
malheureusement, pas d'orientation étiologique dans les élements du dossier disponible si ce n'est l'absence de cardiopathie structurelle.
Par ailleurs, nous avons testé la stimulation atriale sans qu'il n'y ait de capture ventriculaire en trouvant un seuil à 1,5 V mais nous avons possiblement débuté le test à une amplitude inférieure au seuil de stimulation VD qui était bien plus élevé à 2.8 V .... Il faudrait revoir à plus haute amplitude. Ton hypothèse me semble très séduisante ; sur le dernier tracé lors des deux stim V succédant des QRS spontanés on a en effet sur l'ecg de surface un accident dans l'onde T évoquant plus une capture atriale qu'un simple spike.
Pour complément, impédances des sondes autour de 500 ohms et 600 Ohms.
DR Mathieu Courtheix
mer, 22/07/2015 - 20:34
Bpnsoir,
Patient revu ce jour, pas de capture ventriculaire lors de la stimulation atriale à amplitude maximale ....