DAV, TRE, Périodes réfractaires BOSTON SCIENTIFIC

• la programmation d’un mode de suivi atrial (DDD ou VDD)
• la perméabilité de la conduction rétrograde
• une perte momentanée ou permanente de la synchronisation atrio-ventriculaire. En effet, si l’activité ventriculaire est correctement synchronisée à celle de l’oreillette, la conduction rétrograde est bloquée.
  La conduction rétrograde est présente en moyenne chez 40% des patients stimulés au repos, toutes indications confondues. Elle est beaucoup plus fréquente chez les patients implantés pour dysfonction sinusale (jusqu’à 80%) que pour bloc auriculo-ventriculaire. A l’effort, l’incidence moyenne atteint 75%. Ces chiffres sont suffisamment élevés pour justifier d’une protection efficace à programmer systématiquement.
  Les événements suivants peuvent favoriser une dissociation AV, une conduction rétrograde et le déclenchement d’une TRE:
• une extrasystole ventriculaire ;
• une extrasystole atriale avec allongement du délai AV pour respecter la fréquence cardiaque maximale programmée ;
• un délai AV programmé trop long (la voie nodo-hissienne est sortie de sa période réfractaire au moment de la stimulation ventriculaire) ;
• une interférence externe ou des myopotentiels détectés par la chaine atriale ;
• un défaut de détection ou de stimulation atriale ;
• une absence d’extension de PRAPV après retrait d’un aimant, ou sortie de repli lors de la réassociation AV 1/1 ;
• application et retrait d’un aimant ;
• programmation du mode VDD chez un patient avec rythme sinusal plus lent que la fréquence minimale programmée ;

L’entretien de la TRE résulte de la détection hors périodes réfractaires d’une onde P’ rétrograde qui entraine le déclenchement d’un délai AV souvent allongé, qui favorise de nouveau la conduction rétrograde après stimulation ventriculaire. Une TRE est donc une séquence répétitive dans laquelle le stimulateur réagit à chaque onde P’ rétrograde en stimulant le ventricule à une fréquence élevée qui à son tour génère une onde P’ rétrograde.

• la programmation d’un mode sans suivi atrial comme le DDI qui permet d’éviter la survenue des TRE. Ce mode de stimulation présente toutefois des limites incompatibles avec les caractéristiques de certains patients (pas de suivi des ondes P détectées).
• la programmation d’une PRAPV plus longue que le temps de conduction rétrograde qui peut être mesuré au moment de l’implantation. Il faut rappeler toutefois que la programmation d’une PRAPV trop longue peut induire l’apparition d’un bloc 2:1 à l’effort mal supporté par le patient. La programmation d’une PVARP et/ou d’un délai AV dynamiques permet d’augmenter la capacité d’effort. Une PRAPV programmée à 300 ms est suffisante chez la majorité des patients pour éviter la survenue d’une TRE.
• éviter toute situation favorisant une perte de synchronisme AV :
• programmer des délais AV courts plutôt que longs
• assurer une détection et une stimulation correctes et permanentes (marge suffisante)
• programmer une détection atriale bipolaire pour éviter la détection de myopotentiels ou d’interférences extérieures
• allonger automatiquement la PRAPV après une ESV : l’objectif est d’empêcher le suivi d’ondes P’ rétrogrades (ou de l’activité sinusale) engendrées par les extrasystoles ventriculaires. La conduction rétrograde suivant une ESV peut perturber le synchronisme AV et affecter la synchronisation du mode de stimulation. Le stimulateur définit une ESV comme tout événement ventriculaire détecté qui suit un autre événement ventriculaire stimulé, réfractaire ou détecté sans qu’il y ait un événement atrial intermédiaire. L’allongement de la PRAPV est signalé par le marqueur PVP➔.