Optimisation du délai AV chez un patient non dépendant
Tracé
Constructeur Medtronic
Prothèse CRT
Chapitre Optimisation des délais AV et délais VV
N° 9
Patient
Homme de 66 ans implanté d’un défibrillateur triple chambre Viva XT CRT-D dans le cadre d’une myocardiopathie dilatée primitive avec bloc auriculo-ventriculaire complet; 3 jours après l’implantation, interrogation du défibrillateur.
Tracé
La première ligne correspond à une dérivation électrocardiographique avec les marqueurs superposés (MA), la seconde à l’EGM ventriculaire droit bipolaire (EGM3) et la troisième à l’EGM atrial bipolaire (EGM1);
- le délai AV stimulé est programmé court (100 ms); rythme stimulé dans l’oreillette et en biventriculaire (cycles AP-BV); on peut voir sur l’EGM atrial que le stimulus de stimulation ventriculaire survient au milieu de la dépolarisation atriale; probable capture biventriculaire complète;
- délai AV stimulé programmé à 130 ms; le stimulus ventriculaire semble moins précoce par rapport à l’EGM atrial; aspect modifié du ventriculogramme correspondant à une fusion avec un aspect proche de la capture biventriculaire complète;
- délai AV stimulé programmé à 160 ms; le stimulus ventriculaire survient maintenant à la fin de la dépolarisation atriale; l’aspect du ventriculogramme est éloigné de celui correspondant à la capture complète;
- l’aspect des QRS est variable en fonction du degré de fusion qui peut varier de cycle à cycle en fonction des variations de la conduction auriculo-ventriculaire spontanée;
- délai AV stimulé programmé à 200 ms; le dispositif détecte le ventricule spontané et stimule en biventriculaire avec un fonctionnement VVT correspondant à la programmation de la réponse aux évènements détectés; les marqueurs retrouvés sur le tracé correspondent à une fusion entre VS et BV;
- programmation en mode AAI;
- l’aspect du QRS spontané est très proche de celui correspondant au fonctionnement en stimulation VVT démontrant qu'en dépit de la programmation de cet algorithme (réponse aux évènements détectés), le degré de capture biventriculaire est souvent modeste.
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Tracés Pacing & Defibrillation
Chez les patients avec conduction auriculo-ventriculaire préservée, l’allongement du délai AV entraine une fusion progressive avec l’activation spontanée. Le réglage du délai AV modifie le délai entre systole atriale et systole ventriculaire, interfère avec la qualité du remplissage mais également avec le degré de capture et de fusion avec l’activation intrinsèque; ce réglage doit donc être réalisé sous contrôle électrocardiographique.
Comme pour le patient précédent, le délai AV le plus court était associé avec une onde A amputée mais était aussi le délai AV le plus long permettant une capture biventriculaire complète. Allonger le délai AV permettait d’améliorer la qualité du remplissage mais était également associé avec un aspect fusionné se rapprochant progressivement de l’aspect spontané. Toute la difficulté du réglage du délai AV est de déterminer le degré de fusion optimal pour le patient. Un des rares éléments de certitude est que le dispositif de resynchronisation a été implanté pour modifier la séquence d’activation du patient jugée délétère à sa fonction cardiaque. Même si il est difficile de déterminer quelle séquence d’activation est optimale, il semble indispensable qu’elle soit réellement différente de celle observée avant l’implantation. Un degré trop important de fusion ne semble donc pas souhaitable. Un réglage du délai AV stimulé à 130 ms a été sélectionné chez ce patient sans certitude que cette programmation corresponde réellement au délai AV optimal.
Ce tracé illustre également les limites des algorithmes forçant la stimulation biventriculaire qui augmentent parfois artificiellement les pourcentages de stimulation sans permettre de resynchronisation réelle.