Point de 2/1 et fonctionnement Wenckebach à l’effort

Tracé
N° 13
Constructeur Medtronic Prothèse CRT Chapitre Réglage à l'effort
Patient

Jeune patiente de 24 ans implantée par voie chirurgicale d’un stimulateur triple chambre Consulta CRT-P dans le cadre d’un bloc auriculo-ventriculaire complet congénital; sensation de malaise à l’effort; réalisation d’une épreuve d’effort sur vélo avec tête de télémétrie appliquée et possibilité de reprogrammation. 

Tracé

La première ligne correspond à une dérivation électrocardiographique avec les marqueurs superposés, la seconde à l’EGM auriculaire droit, la troisième à l’EGM spire VD/distal VG et la quatrième à une dérivation électrocardiographique avec les intervalles;

Effort important et sensation de malaise avec dyspnée majeure;

  1. oreillette détectée en dehors des périodes réfractaires (AS) et stimulation biventriculaire;
  2. oreillette détectée dans la période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV) et donc non suivie d’un délai AV et d’une stimulation biventriculaire;
  3. alternance de cycles AS-BV-AR; point de 2/1 (une onde P sur 2 est détectée dans la PRAPV et n’est pas suivie); cette patiente voit donc chuter brutalement sa fréquence cardiaque ce qui peut expliquer le malaise ressenti;

Modification de la programmation (délai AV adaptable et PRAPV auto);

  1. onde P suivie avec délai AV programmé (70 ms pour un effort maximal);
  2. allongement progressif du délai AV pour ne pas dépasser la fréquence maximale synchrone programmée;
  3. délai AV très allongé; à noter que même si l’intervalle BV-AS est relativement court, le signal auriculaire n’est pas détecté dans la PRAPV; lors de la programmation d’une PRAPV auto chez une patiente jeune avec bloc auriculo-ventriculaire complet, il est possible de programmer une PRAPV minimale relativement courte (ici 180 ms);
  4. l’onde P tombe dans le blanking atrial post-ventriculaire (Ab) et n’est donc pas suivie d’un délai AV et d’une stimulation biventriculaire; onde P bloquée;
  5. poursuite de ce fonctionnement Wenckebach 8/7 (rapport 8 ondes P pour 7 stimulations BV) avec allongement progressif du délai AV et 1 onde P bloquée toutes les 8 ondes P;

Modification de la programmation (fréquence maximale synchrone programmée à 180 battements/minute);

  1. bon synchronisme atrio-ventriculaire et suivi AS-BV 1/1. 
Commentaires

Le réglage des patients jeunes resynchronisés dans le cadre d'un bloc auriculo-ventriculaire congénital présente certaines particularités à connaitre. En effet, dans l'immense majorité des cas, la conduction rétrograde, tout comme la conduction antérograde, est interrompue. Cette spécificité doit être intégrée dans la réflexion sur la programmation optimale, le risque de TRE étant nul. Un réglage adapté doit donc permettre d’éviter la survenue du point de 2/1 à l'effort, qui est souvent associée avec une symptomatologie très invalidante. Chez cette patiente, le point de 2/1 était réglé beaucoup trop bas. La période réfractaire atriale totale, qui définit le point de 2/1, correspond à la somme délai AV + PRAPV. Chez les patients jeunes, il est indispensable de repousser ce point de 2/1 au delà des capacités d’accélération sinusale à l’effort en programmant un délai AV adaptable avec raccourcissement automatique à l’effort et une PRAPV la plus courte possible, une majorité de ces patients n'ayant pas besoin d'être protégés contre le risque de TRE qui peut être considéré comme nul. Le réglage d'un délai AV minimal à 70 ms et d'une PRAPV à 180 ms permet de repousser le point de 2/1 bien au-delà de 200 battements/minute.

Le réglage doit également permettre de synchroniser une stimulation biventriculaire jusqu’à la fréquence maximale réelle atteinte par le patient. Le fonctionnement Wenckebach est le plus souvent bien moins symptomatique que le fonctionnement en 2/1 mais doit toutefois être évité en programmant une fréquence maximale synchrone suffisamment élevée. Chez un patient resynchronisé en bloc auriculo-ventriculaire complet et fonction chronotrope préservée, lorsque la fréquence sinusale s’accélère et dépasse la fréquence maximale synchrone programmée, une stimulation ventriculaire en fin de délai AV programmé serait associée à un dépassement de la fréquence maximale programmée ce qui est impossible. La cadence ventriculaire ne peut plus suivre la fréquence atriale sur un mode 1/1 et plafonne autour de cette valeur. Pour ne pas transgresser cette limite, le dispositif allonge le délai AV et un fonctionnement en mode Wenckebach du dispositif se produit. À mesure que la fréquence sinusale augmente au-delà de la fréquence maximale synchrone, la fréquence de stimulation ventriculaire reste à la fréquence maximale synchrone et le délai AV détecté observé rallonge à chaque cycle de stimulation. Quand un événement atrial détecté survient durant la PRAPV, il n’est pas synchronisé, résultant en un battement déficitaire. L'onde P qui suit tombe en dehors de toute période réfractaire et initie de nouveau un délai AV programmé. Ce schéma se reproduit aussi longtemps que la fréquence sinusale reste supérieure à la fréquence maximale synchrone programmée. Le battement déficitaire se produit moins souvent lorsque la fréquence sinusale n’est que très légèrement supérieure à la fréquence maximale synchrone et plus souvent lorsque la fréquence sinusale dépasse largement la fréquence maximale synchrone. Dès que la fréquence sinusale redescend sous la fréquence maximale, l’association AV 1/1 est rétablie. Le comportement Wenckebach peut se définir par la fréquence à laquelle le battement déficitaire survient et par le rapport événements atriaux détectés-événements ventriculaires stimulés (par exemple, 8/7, 7/6, 6/5 ou 3/2). Une fois de plus, il n’y a pas de raison de brider la fréquence maximale synchrone programmée en dessous des capacités d’accélération du rythme du patient à l’effort.

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