Algorithme SecureSense™ et surdétection de l'onde P
Tracé
Constructeur Abbott
Prothèse DAI
Chapitre Securesense
N° 9
Patient
Homme de 65 ans implanté d'un défibrillateur Abbott Ellipse™ VR; épisode de bruit de sonde V enregistré dans les mémoires;
Tracé
Tracé 5A
- l'existence de marqueurs VS2 sur le canal de discrimination montre que le compteur de bruit est activé et a été incrémenté au préalable;
- surdétection sur le canal bipolaire d'un signal précédant le complexe QRS correspondant probablement à l'onde P; absence de surdétection sur le canal de discrimination; alternance entre cycle non classé (intervalle instantané long mais intervalle moyenné correspondant à une zone de tachycardie) et cycle classé F (intervalle instantané et intervalle moyenné en zone de tachycardie);
- 2 cycles classés VS (nombre insuffisant pour compléter le compteur de retour sinusal);
- nouveau cycle classé F; le compteur de FV continue à s'incrémenter (compteur à 9 sur ce cycle); en parallèle, le compteur de bruit s'incrémente également devant l'absence de cycles courts sur le canal de discrimination;
- le compteur de FV est rempli (12); le compteur de bruit est ≥ 10; il y a donc diagnostic de bruit de sonde VD et inhibition des thérapies;
Patient
Homme de 69 ans implanté d'un défibrillateur SJM triple chambre Unify Assura™ dans le cadre d'une myocardiopathie dilatée avec bloc indifférencié; épisode diagnostiqué FV enregistré dans les mémoires;
Tracé 5B
- l'existence de marqueurs VS2 sur le canal de discrimination montre que le compteur de bruit est activé et a été incrémenté au préalable; détection atriale et stimulation biventriculaire; existence d'une surdétection sur le canal de discrimination correspondant probablement à l'onde P expliquant l'existence de 2 marqueurs VS2; absence de surdétection sur le canal bipolaire;
- surdétection à la fois sur le canal bipolaire et sur le canal de discrimination de l'activité atriale; absence de stimulation à la suite de cette surdétection et activation ventriculaire spontanée (baisse du pourcentage de stimulation biventriculaire);
- alternance de cycles (-) et de cycles (F); incrément progressif du compteur de FV;
- le compteur de FV est rempli; le compteur de bruit est fréquemment remis à 0 (alternance entre un cycle long et un cycle court sur le canal de discrimination; remise à 0 après 2 cycles courts même si ils ne sont pas consécutifs); le compteur de bruit est inférieur à 10, il n'y a donc pas d'inhibition des thérapies;
- ATP pendant la charge (burst + charge des condensateurs);
- persistance de la surdétection sur le canal de discrimination et surdétection intermittente sur le canal bipolaire;
- diagnostic de retour sinusal après 3 cycles classés VS (surdétection intermittente);
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La surdétection de la dépolarisation atriale (onde P) par la sonde ventriculaire droite est rare et s'observe principalement chez les patients implantés avec une sonde bipolaire intégrée. Chez un patient en rythme sinusal, la sonde ventriculaire droite détecte à la fois la dépolarisation atriale et la dépolarisation ventriculaire, l'espace PR étant plus long que le blanking ventriculaire. Si le patient présente un bloc auriculo-ventriculaire complet, la surdétection de l'onde P peut inhiber la stimulation ventriculaire et générer une asystolie. De même, la surdétection de la dépolarisation atriale lors d'un flutter ou d'une tachycardie atriale peut causer à la fois la survenue de thérapies inappropriées et d'une asystolie si le patient est dépendant.
La surdétection du signal auriculaire survient préférentiellement dans 2 situations 1) déplacement de la sonde ventriculaire droite à la jonction atrioventriculaire (coïncide avec une baisse de l'amplitude de l'onde R mesurée) 2) positionnement d'une sonde bipolaire intégrée près de l'anneau tricuspide, le coïl distal étant situé à cheval sur la valve (coïncide avec une amplitude de l'onde R préservée). Cette observation est plus fréquente chez les patients présentant une petite cavité cardiaque: enfants, myocardiopathie hypertrophique.
Une surdétection atriale peut également survenir dans des circonstances plus exceptionnelles: 1) sonde ventriculaire droite placée involontairement dans le sinus coronaire 2) défaut d'isolant situé au niveau de la portion atriale de la sonde entrainant une surdétection de l'activité atriale 3) interaction entre la sonde auriculaire et la sonde ventriculaire droite, la sonde auriculaire entrant en contact avec la sonde ventriculaire et générant un signal au moment de la systole atriale.
Les options de reprogrammation sont très réduites dans ce cadre et limitées à une baisse de la sensibilité programmée avec en parallèle un risque de sous-détection d'un véritable épisode d'arythmie ventriculaire.
Si comme vu précédemment, l'algorithme SecureSense™ pourrait conduire à une quasi-disparition des thérapies sur surdétection de l'onde T, son efficacité sur la surdétection de l'onde P est moindre. En effet, si le canal de discrimination est réglé entre le coïl et le boîtier, une surdétection sur ce canal est plus probable (coïl dans l'oreillette si la sonde est positionnée à proximité de la valve tricuspide) que sur le canal bipolaire (2 électrodes dans le ventricule). Ces 2 tracés illustrent 2 cas de figure:
- sur le premier tracé, on retrouve une surdétection limitée au canal bipolaire: l'algorithme SecureSense™ permet alors d'éviter une ou des thérapies inappropriées qui seraient survenues inéluctablement.
- sur le second tracé, la surdétection est permanente sur le canal de discrimination et intermittente sur le canal bipolaire. Quand le compteur de FV est rempli, une thérapie inappropriée est délivrée.
Modifier le canal de discrimination en programmant une détection entre l'électrode distale et le boîtier pourrait réduire le risque de surdétection dans ce canal mais ne supprimerait pas la surdétection dans le canal bipolaire. Dans les 2 cas, un repositionnement de la sonde de défibrillation doit donc être discuté avec vérification durant l'implantation que le coïl distal est bien entièrement situé dans la cavité ventriculaire droite.