Discrimination simple chambre

Tracé
N° 3
Constructeur Abbott Prothèse DAI Chapitre Securesense
Patient

Homme de 37 ans implanté d'un défibrillateur Abbott Ellipse™ VR dans le cadre d'une myocardiopathie hypertrophique avec épisodes de TV soutenue et épisodes de FA rapide; consultation pour choc électrique sans perte de connaissance et mise en évidence de multiples épisodes enregistrés dans les mémoires; 

Tracé

Tracé 3A

  1. tachycardie irrégulière avec alternance entre cycles classés VS, - , T1 et T2;
  2. le compteur de TV2 est rempli ; diagnostic de TSV (les 3 critères de discrimination sont en faveur d’une TSV : début progressif, rythme ventriculaire irrégulier, morphologie similaire au QRS de référence) ; inhibition des thérapies ; 
  3. compteur de TV2 rempli en redétection (6 cycles classés T2); diagnostic de TSV ;
  4. interruption de l’enregistrement de l’EGM ;
  5. nouveau diagnostic de TSV ;
  6. diagnostic de retour sinusal et fin de l’épisode après 3 cycles consécutifs classés VS ;

Tracé 3B

  1. tachycardie irrégulière avec alternance entre cycles classés VS, - , T1 et T2;
  2. le compteur de TV1 est rempli ; diagnostic de TSV (discordance entre les paramètres : en effet, présence d’un début brutal) ; inhibition des thérapies ;
  3. diagnostic de retour sinusal et fin de l’épisode après 3 cycles consécutifs classés VS ; 

Tracé 3C

  1. tachycardie irrégulière avec alternance entre cycles classés VS, - , T1 et T2;
  2. le compteur de TV2 est rempli ; diagnostic de TSV (les 3 critères de discrimination sont en faveur d’une TSV : début brutal, rythme ventriculaire irrégulier, morphologie similaire au QRS de référence) ; inhibition des thérapies ; 
  3. compteur de TV2 rempli en redétection (6 cycles classés T2); diagnostic de TSV ;
  4. légère accélération de la tachycardie sans modification de la morphologie des ventriculogrammes ; compteur de FV rempli en redétection (6 cycles classés F) ; absence de discrimination ; diagnostic de FV ;
  5. ATP pendant la charge ;
  6. en fin de charge, absence de diagnostic de retour sinusal ; choc de 30 Joules délivré sur un cycle rapide (classé F) ;
  7. ralentissement de la fréquence et diagnostic de retour sinusal ;

 

Commentaires

L'analyse de la morphologie a été complètement modifiée dans les récentes plateformes des défibrillateurs Abbott. Sur les défibrillateurs plus anciens, la morphologie était basée sur une analyse du canal bipolaire de détection (near-field) ce qui présentait un certain nombre de limites, le signal bipolaire reflétant uniquement la dépolarisation locale autour de l’électrode. Sur les défibrillateurs plus récents, le canal bipolaire est utilisé uniquement pour établir la synchronisation avec le modèle de référence, l’analyse de la morphologie s’opérant sur le canal de discrimination (entre le coïl VD et le boîtier ou entre l’électrode distale et le boîtier) permettant une discrimination plus fine. En effet, le signal far-field intègre la dépolarisation globale des deux ventricules et se rapproche d’un ECG de surface. Sur la base d’une comparaison avec le modèle de référence, un score de corrélation (pourcentage de similitude) est calculé pour chacun des QRS de tachyarythmie, en utilisant huit points régulièrement espacés sur le complexe QRS (canal far-field). La mise à jour du modèle de morphologie est également plus fréquente et plus progressive que sur les anciens modèles.

Ces modifications ont permis d’améliorer significativement le rendement de cet algorithme. Dans les dernières recommandations, il est conseillé de ne baser la discrimination simple chambre que sur ce seul paramètre de morphologie. Sur ces tracés, on peut voir les limites du critère de début brutal pour diagnostiquer un épisode de fibrillation auriculaire. La programmation nominale (2/3) avec les 3 paramètres activés conduit à la survenue d’un certain nombre de thérapies inappropriées si la FA se régularise sur quelques cycles (début brutal et rythme régulier en faveur d’une TV). Quand comme chez ce patient, le fonctionnement de la morphologie est optimal, il peut donc être conseillé de baser la discrimination uniquement sur ce paramètre.

Un second point essentiel illustré par ces tracés est la limite de fréquence où la discrimination doit s’opérer. Dans un défibrillateur Abbott, la discrimination n’est pas possible en zone de FV, la programmation de la borne basse de cette zone est donc essentielle. Chez ce patient, l’analyse de la morphologie permettait un diagnostic approprié de TSV quelle que soit la fréquence des cycles ventriculaires. Une légère accélération de la fréquence et une classification des intervalles en zone de FV ont conduit à la survenue d’un choc électrique inapproprié alors que le patient était conscient avec un impact négatif marqué sur le moral du patient. Dans les recommandations, il est conseillé de programmer une zone de FV à partir de 250 bpm avec une possibilité de discriminer l’origine des arythmies jusqu’à une fréquence d’au moins 230 bpm pour réduire ce type de problème.