Discrimination simple chambre : FA

Tracé
N° 41
Constructeur Abbott Prothèse DAI Chapitre Discrimination
Patient

Femme de 73 ans implantée d’un défibrillateur implantable simple chambre Fortify dans le cadre d’une myocardiopathie hypertrophique avec mort subite récupérée ; FA paroxystique ; consultation de routine ; Principaux paramètres programmés - Une zone de FV à 222 battements/minute, une zone de TV à 171 battements/minute - 8 cycles en zone de FV et 20 cycles en zone de TV sont nécessaires au diagnostic - Discrimination effective dans la zone de TV - Critères de diagnostic TV : si 2 sur 3 - Morphologie : marche (60% 7 sur 12) - Stabilité : marche 30 ms, fenêtre de détection : 14 intervalles - HIS : passif, 2 intervalles - Début brutal : marche, 18%

Tracé
  1. rythme irrégulier ventriculaire avec alternance cycles détectés dans la zone sinusale (VS) et cycles non classés (-) ; la morphologie des ventricules est similaire à celle des ventricules de référence (100, ν) ;
  2. accélération du rythme ventriculaire et cycles dans la zone de TV (T) ;
  3. après 20 cycles classés T, le défibrillateur porte son diagnostic ; il est à noter que sur ce tracé, on ne peut visualiser que 19 cycles classés T ; l’enregistrement de l’EGM est limité à 14 secondes avant le déclenchement correspondant au diagnostic ; il est probable que le tout premier cycle soit survenu juste avant le début de ce tracé ; cette donnée est importante car le début brutal est analysé sur ce premier cycle pivot ; il n’est donc pas possible ici de vérifier ce paramètre ; le delta de stabilité est mesuré à 100 ms ; sur le papier imprimé, il manque les valeurs des 2 intervalles en fin de ligne et en début de ligne ; ils sont visualisables sur le programmateur ; le cycle le plus long sur les 14 cycles précédant le diagnostic est de 402 ms, le second de 395 ms ; le cycle le plus court est de 289 ms et le second de 293 ms ; le delta est donc de 395 – 293 = 102 ms (arrondi à 100 ms dans le texte) ; paramètre en faveur d’une TSV ; le rythme étant considéré instable, le paramètre HIS n’est pas analysé ; le critère de morphologie est également en faveur d’une TSV : nombre de modèles similaires : 12 sur 12 diagnostic de TSV (100, ν); diagnostic de TSV et pas de thérapie délivrée ;
  4. ralentissement de la cadence ventriculaire et diagnostic de retour après 3 VS sans cycle T intercalé ;
Commentaires

Cet épisode correspond à un épisode de fibrillation atriale correctement discriminée. Typiquement, lors d’une fibrillation auriculaire, 2 critères sur 3 indiquent une TSV. En effet, il existe souvent un début brutal (TV), un rythme instable (TSV) et une morphologie similaire (TSV). La valeur conseillée de 2/3 permet donc une discrimination effective. En revanche, une programmation de 1 critère sur 3 conduit à la survenue de thérapies inappropriées. Le critère de stabilité (défini par l’écart maximum entre le deuxième cycle le plus long et le deuxième cycle le plus court parmi 12 cycles consécutifs précédant la détection de la tachycardie) peut être leurré dans certains cas particuliers et peut entraîner un diagnostic erroné chez les patients 1) en FA rapide dont la fréquence dépasse 170 battements/minute où le rythme est généralement stable 2) chez certains patients où l’initiation de la TV s’accompagne de ventricules irréguliers avec régularisation dans un second temps. La stabilité de la tachycardie ne peut donc pas toujours discriminer efficacement TV et FA de façon isolée. Il peut être utile de rajouter le critère de l’historique des intervalles sinusaux. L’historique des intervalles sinusaux (HIS) fonctionne en association avec la Stabilité de fréquence (programmée sur : Marche + HIS), et seulement dans les modèles simple chambre. Cette fonction peut être utile pour la discrimination des FA régularisées avec cycles longs. Ce critère n’intervient que si la fréquence ventriculaire est considérée comme stable.

Message à retenir

Episode diagnostiqué TSV par le défibrillateur à une fréquence de 179 battements/minute ; rappelons que cette fréquence affichée dans le texte correspond à la moyenne des 4 cycles précédant le diagnostic ici de TSV; le texte indique une discordance entre les discriminateurs : en effet, les critères de morphologie (100% des ventricules analysés ont une similitude > 60% le seuil programmé) et de stabilité (le delta de stabilité mesuré est de 100 ms et est donc > aux 30 ms programmés) sont en faveur d’une TSV alors que le critère de début brutal (delta max à 23% > aux 18% programmés) est en faveur d’une TV ; 1 seul critère est en faveur d’une TV et donc l’appareil diagnostique une TSV, ne délivre pas de thérapie et continue son analyse ;

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