Discrimination simple chambre : tachycardie atriale

Tracé
N° 43
Constructeur Abbott Prothèse DAI Chapitre Discrimination
Patient

Homme de 54 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Atlas dans le cadre d’une myocardiopathie hypertrophique avec septum à 32 mm, épisodes de TV non soutenue et inadaptation tensionnelle à l’effort ; consultation de routine ;

Principaux paramètres programmés

  • Une zone de FV à 207 battements/minute, une zone de TV à 160 battements/minute
  • 12 cycles en zone de FV et 20 cycles en zone de TV sont nécessaires au diagnostic
  • Discrimination effective dans la zone de TV
  • Critères de diagnostic TV : si 2 sur 3
  • Morphologie : marche (60% 5 sur 8)
  • Stabilité : marche 40 ms, fenêtre de détection : 12 intervalles
  • HIS : passif, 2 intervalles
  • Début brutal : marche, 20%
Tracé

Texte

Episode initialement diagnostiqué TSV ; 2 critères de discrimination sur 3 sont nécessaires au diagnostic de TV ; les critères de morphologie et de début brutal sont en faveur d’une TSV et le critère de stabilité est en faveur d’une TV ; le compteur de HIS est en faveur d’une TSV mais n’est pas intégré dans l’analyse car sur passif ; aucune thérapie n’est donc délivrée ;

Une fois le diagnostic de TSV porté, l’analyse se poursuit jusqu’à un éventuel retour sinusal ; le critère de début brutal se positive et devient en faveur d’une TV ; 2 critères sur 3 sont à présent en faveur d’une TV et 3 bursts sont délivrés ; à la suite de ces bursts, la fréquence cardiaque est en deçà de la zone de TV mais reste rapide ;

Tracé

  1. rythme rapide et régulier dans la zone sinusale (VS) avec similitude parfaite par rapport à la morphologie de référence ; après 5 VS consécutifs, diagnostic de retour sinusal de l’épisode précédent ;
  2. premier cycle classé en zone de tachycardie ou fibrillation de l’épisode (ici T) ; c’est à partir de ce cycle pivot qu’est évalué le caractère progressif ou brutal de l’arythmie ; les variations de fréquence précédant ce cycle sont minimes expliquant l’absence de démarrage brutal diagnostiqué par l’appareil ; c’est également à partir de ce cycle qu’est compté le nombre d’intervalles sinusaux ou non classés intégrés dans le compteur HIS ;
  3. à partir de ce complexe, il existe 12 cycles jusqu’au diagnostic ; l’analyse de la stabilité est réalisée sur ces 12 cycles ;
  4. à partir de ce complexe, il existe 8 cycles jusqu’au diagnostic ; l’analyse de la morphologie est réalisée sur ces 8 cycles ;
  5. diagnostic porté par l’appareil une fois que le compteur TV est rempli (12 cycles classés T depuis le précédent retour sinusal) ; les 8 ventriculogrammes analysés pour le critère de morphologie sont jugés similaires (100, ν), le pourcentage de similitude dépassant toujours le seuil programmé de 60% ; sur les 12 cycles analysés, le deuxième cycle le plus court et le deuxième le plus long sont respectivement mesurés à : 367 et 383 ms ; delta 16 ms (arrondi à 15 ms) ; ce critère est en faveur d’une TV ; en revanche, depuis le premier cycle T, on note 6 VS + 10 intervalles non classés : compteur HIS = 16 en faveur d’une TSV mais passif donc non intégré dans l’analyse ; 2 critères en faveur d’une TSV (début progressif + morphologie similaire), pas de thérapie délivrée ;
  6. redétection après 6 cycles classés T ; pas de démarrage brutal + morphologie similaire : diagnostic de TSV ; nouvelle analyse durant l’épisode tous les 6 cycles classés T ;
  7. sous détection ventriculaire sur une probable extrasystole ventriculaire ; faux cycle long de 723 ms ;
  8. si le critère de début brutal est initialement en faveur d’une TSV (début progressif), il est recalculé systématiquement lors des différentes redétections ; le faux cycle long positive le critère de début brutal (mesuré à 20 %, la limite de positivité programmée) ; il est intégré dans la moyenne des 4 cycles sur 8 précédents (en prenant un intervalle sur 2 alternativement) ; 2 critères sont en faveur d’une TV (démarrage brutal + stabilité) ; diagnostic de TV ;
  9. burst de 8 stimuli ;
  10. redétection après burst ; dans cette phase de redétection, il n’y a plus d’analyse de la morphologie ;
  11. après 6 cycles classés T : second burst ;
  12. nouvelle redétection ;
  13. après 6 cycles classés T : troisième burst ;
  14. léger ralentissement de la fréquence ; diagnostic de retour sinusal après 5 VS sans cycle T intercalé ;
Commentaires

Ce tracé illustre les difficultés de la discrimination d’une tachycardie atriale ou d’un flutter. Typiquement, lors d’une tachycardie atriale ou d’un flutter, 2 critères sur 3 indiquent une TV. En effet, il existe un début brutal (TV), un rythme stable (TV) et une morphologie similaire (TSV). La valeur conseillée de 2/3 ne permet donc pas une discrimination effective. Chez les patients présentant des antécédents de ce type, il est donc préférable de programmer la discrimination sur 3 sur 3 (tous les paramètres doivent indiquer une TV).

Ce tracé présente toutefois certaines particularités : 1) initialement le début est jugé progressif. En effet, la tachycardie oscille autour de la borne basse de la zone de TV. Il n’existe donc pas de rupture de fréquence au moment où la tachycardie entre dans la zone de TV ; cet épisode de tachycardie atriale est donc initialement bien discriminé ce qui est relativement rare avec une programmation 2 sur 3 ; 2) les 3 paramètres sont analysés en continu tout le long de l’épisode. Une extrasystole ventriculaire sous-détectée entraine la survenue d’une fausse diastole longue qui positive le critère de début brutal. En effet, la valeur seuil programmée de 20% est atteinte. L’appareil diagnostique une TV et entraine la survenue de 3 salves de stimulation anti-tachycardique inappropriées.