Erreur de discrimination simple chambre : FA

Tracé
N° 42
Constructeur Abbott Prothèse DAI Chapitre Discrimination
Patient

Homme de 71 ans implanté d’un défibrillateur simple chambre Analyst Accel en prévention primaire d’une myocardiopathie ischémique ; épisodes de FA paroxystique ; consultation de routine ; Principaux paramètres programmés - Une zone de FV à 222 battements/minute, une zone de TV à 171 battements/minute - 12 cycles en zone de FV et 20 cycles en zone de TV sont nécessaires au diagnostic - Discrimination effective dans la zone de TV - Critères de diagnostic TV : si 2 sur 3 - Morphologie : marche (60% 5 sur 8) - Stabilité : marche 45 ms, fenêtre de détection : 12 intervalles - HIS : 2 intervalles - Début brutal : marche, 18%

Tracé
  1. rythme irrégulier ventriculaire relativement lent (probable FA) ;
  2. premier cycle classé en zone de tachycardie ou fibrillation de l’épisode (ici F) ; c’est à partir de ce cycle pivot qu’est évalué le caractère progressif ou brutal de l’arythmie ; c’est également à partir de ce cycle qu’est compté le nombre d’intervalles sinusaux ou non classés intégrés dans le compteur HIS ;
  3. à partir de ce complexe, il existe 12 cycles jusqu’au diagnostic ; l’analyse de la stabilité est réalisée sur ces 12 cycles ;
  4. à partir de ce complexe, il existe 8 cycles jusqu’au diagnostic ; l’analyse de la morphologie est réalisée sur ces 8 cycles ;
  5. diagnostic porté par l’appareil une fois que le compteur TV est rempli (12 cycles classés T) ; les 8 ventriculogrammes analysés pour le critère de morphologie sont jugés similaires (ν) le pourcentage de similitude dépassant toujours le seuil programmé de 60% ; le critère de début brutal est en faveur d’une TV ; sur les 12 cycles analysés, le deuxième cycle le plus court et le deuxième le plus long sont mesurés à 297 et 320 ms ; delta 23 ms (arrondi à 25 ms) ; ce critère est en faveur d’une TV ; en revanche, depuis le premier cycle F, on note 2 VS + 3 intervalles non classés : compteur HIS = 5 ; diagnostic de TSV ; pas de thérapie délivrée ;
  6. redétection après 6 cycles classés T : le critère de début brutal qui était satisfait initialement n’est plus réanalysé (nouvelle analyse de ce critère si il est initialement négatif) ; la morphologie est toujours en faveur d’une TSV ; en revanche le compteur de HIS (mesuré sur les 6 complexes de redétection et les 6 complexes précédant le diagnostic de TSV) est à présent en faveur d’une TV puisque l’on ne note aucun intervalle VS ou non classé : 2 critères sur 3 sont en faveur d’une TV : diagnostic TV ;
  7. burst de 8 complexes ;
  8. persistance de la FA mais diagnostic de retour sinusal (3 VS ou VP consécutifs sans cycles T ou F intercalés) ;
Commentaires

Ce tracé illustre les limites d’une programmation 2 sur 3 des critères de diagnostic TV pour la discrimination des épisodes de FA rapide. Initialement, le rythme est irrégulier avec une morphologie similaire et l’arythmie est correctement discriminée. Dans un second temps, le rythme se stabilise et 2 critères sur 3 indiquent une TV entrainant la survenue d’une thérapie inappropriée en dépit d’un critère de morphologie fiable indiquant l’origine supra-ventriculaire de l’arythmie. Chez ce patient, il semble adapté d’augmenter la spécificité et de programmer une discrimination 3/3. Tous les critères doivent alors être réunis pour que l’appareil diagnostique une TV. Le critère de morphologie a pour fonction de discriminer TV et TSV où, en théorie, l'aspect des ventriculogrammes ne se modifie pas. Il existe certaines limites à la discrimination par analyse de la morphologie. Un bon fonctionnement d'une discrimination nécessite le renouvellement répété de la référence. Une erreur d’analyse peut survenir si l’électrogramme de base change en rapport avec la maturation de la sonde. Chez les patients avec extrasystoles fréquentes, l’appareil peut établir sa référence sur ce battement ectopique. Il est également possible que le ventriculogramme de référence soit analysé lors d'un épisode de TV lente.

Message à retenir

Episode initialement diagnostiqué TSV par le défibrillateur à une fréquence de 193 battements/minute ; le texte indique une discordance entre les discriminateurs : en effet, les critères de morphologie (100% des ventricules analysés ont une similitude > 60% le seuil programmé) et de stabilité-HIS (le delta de stabilité mesuré est de 25 ms et est donc < aux 45 ms programmés mais compteur HIS sur 5 : donc rythme stable mais compteur HIS positif, donc paramètre en faveur d’une TSV) sont en faveur d’une TSV alors que le critère de début brutal (delta max à 23% > aux 18% programmés) est en faveur d’une TV ; Episode diagnostiqué TV dans un second temps ; en effet, lors d’une redétection, le compteur HIS est resté à 0 ; le critère stabilité-HIS devient positif en faveur d’une TV, il se rajoute à celui de début brutal : 2 critères pour une TV : diagnostic de TV ; traitement par un burst ;

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